Θρομβοφιλία και Εγκυμοσύνη

Η εγκυμοσύνη αποτελεί από μόνη της κατάσταση αμυντικής υπερπηκτικότητας, αφού λόγω των αυξημένων επιπέδων των οιστρογόνων, αλλά και της πίεσης που ασκεί η διογκωμένη μήτρα στα αγγεία της κοιλιάς ευνοείται η φλεβική στάση, ενώ ταυτόχρονα: α) η αύξηση των επιπέδων των παραγόντων πήξεως, β) η μείωση των επιπέδων των φυσιολογικών αντιπηκτικών παραγόντων και γ) η μείωση της ινωδόλυσης, προκαλούν υπερπηκτικότητα στο αίμα της εγκύου. Αυτές οι αλλαγές έχουν σκοπό να προστατέψουν την έγκυο από σοβαρή αιμορραγία κατά τη διάρκεια του τοκετού. Ταυτόχρονα όμως, με τις αλλαγές αυτές αυξάνεται ο κίνδυνος δημιουργίας θρόμβων, οι οποίοι είναι επικίνδυνοι αφού μπορούν να φράξουν μερικώς ή ολικώς ένα αιμοφόρο αγγείο.

Γίνεται λοιπόν κατανοητό, ότι ο κίνδυνος μιας γυναίκας να πάθει κάποια θρόμβωση ή εμβολή κατά τη διάρκεια της κύησης είναι περίπου 6 φορές μεγαλύτερος απ’ ότι σε μία γυναίκα που δεν είναι έγκυος (με την πνευμονική εμβολή να αποτελεί τη συχνότερη αιτία μητρικού θανάτου).

Η θρομβοφιλία είναι μία διαταραχή του αίματος, το οποίο παρουσιάζει αυξημένη τάση για πήξη. Δεν είναι μια σπάνια νόσος, εφόσον εμφανίζεται σε 1 στους 15 ανθρώπους, ενώ από μοριακές αναλύσεις αποδείχτηκε πως από θρομβοφιλία πάσχει 1 στους 7 Έλληνες.

Η παρουσία θρομβοφιλίας πολλαπλασιάζει τους κινδύνους φλεβικής θρόμβωσης, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, καρδιακού επεισοδίου και επιπλοκών της κύησης (προεκλαμψία, αποκόλληση πλακούντα, τοξιναιμία, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, επαναλαμβανόμενες αποβολές, ενδομήτριο θάνατο, προωρότητα, ελλειποβαρή νεογνά) από 10 έως 100 φορές, ανάλογα με τον τύπο της διαταραχής και τους εξωτερικούς επιβαρυντικούς παράγοντες.

Η θρομβοφιλία μπορεί να είναι κληρονομική, αλλά και επίκτητη.

Επίκτητη θρομβοφιλία

Στις γυναίκες μπορεί να παρουσιασθεί επίκτητη θρομβοφιλία από:

• Ηλικία της μητέρας πάνω από τα 35 χρόνια (διπλασιάζεται ο κίνδυνος)
• Παχυσαρκία πάνω από 80 κιλά
• Καισαρική τομή και μάλιστα επείγουσα, ή άλλες μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις
• Ιστορικό φλεβο-εμβολικής νόσου η πνευμονικής εμβολής (ποσοστό υποτροπής 5 – 15%)
• Λήψη αντισυλληπτικών (ιδιαίτερα τρίτης γενιάς) από το στόμα
• Σακχαρώδη διαβήτη
• Καρκίνο
• Ηπατοπάθειες
• Κάπνισμα
• Πολυτοκία (αριθμός κυήσεων πάνω από 4)
• Ακινητοποίηση, κιρσοί κάτω άκρων
• Προεκλαμψία
• Αντι-φωσφολιπιδικό σύνδρομο
• Λοχεία

Κληρονομική Θρομβοφιλία

Το 75% των περιπτώσεων κληρονομικής θρομβοφιλίας οφείλονται σε γονιδιακή βλάβη και συγκεκριμένα στη μετάλλαξη κάποιου γονιδίου (V-Leiden, προθρομβίνης, MTHFR). Πρακτικά, αυτό σημαίνει ότι δεν υπάρχουν σε επάρκεια στον οργανισμό οι φυσικοί ανασταλτές της πήξης, όπως οι πρωτεΐνες C και S.

Τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα σχετίζονται συχνά με αποβολές του 1ου τριμήνου. Η συγγενής θρομβοφιλία έχει σχετισθεί κυρίως με αποβολές του 2ου τριμήνου. Σε 49% των γυναικών με επανειλημμένες αποβολές έχει αποκαλυφθεί κάποια μορφή θρομβοφιλίας και κυρίως του παράγοντα V (Leiden). Τελευταία δείχθηκε ότι τόσο η μετάλλαξη του παράγοντα V (Leiden) όσο και η μετάλλαξη του Παράγοντα ΙΙ (προθρομβίνη) τριπλασιάζουν τον κίνδυνο απώλειας του εμβρύου. Διαταραχές στο γονίδιο της ομοκυστεΐνης έχουν σχετισθεί με αποβολές κυρίως πρώιμα στην εγκυμοσύνη, ενώ η έλλειψη του παράγοντα ΧΙΙ βρέθηκε στο 2,9% των γυναικών με επανειλημμένες αποβολές.

Πώς διαπιστώνεται η θρομβοφιλία

Η θρομβοφιλία διαπιστώνεται με μία σειρά γονιδιακών/αιματολογικών εξετάσεων. Συγκεκριμένα, θα πρέπει να ανιχνευθεί η μετάλλαξη στους παράγοντες V-Leiden (μετάλλαξη G1691A), Προθρομβίνης (FII-μετάλλαξη G20210), Ομοκυστεΐνης (MTHFR-μετάλλαξη C677T), καθώς και ο πολυμορφισμός της Γλυκοπρωτεΐνης Ιa (GPIa-μετάλλαξη C807T). Επίσης θα πρέπει να ελεγχθεί ο Ενεργοποιητής του Αναστολέα του Πλασμινογόνου (PAI-I-4G/5G), η ανεπάρκεια Αντιθρομβίνης ΙΙΙ και Πρωτεϊνών C και S, καθώς και τα επίπεδα Ομοκυστεΐνης στο πλάσμα του αίματος.

Ταξινόμηση γυναικών σε ομάδες κινδύνου για φλεβο-εμβολικής νόσου

Χαμηλού κινδύνου ασθενείς

• Οικογενειακό ιστορικό φλεβο-εμβολικής νόσου
• Ασθενείς με έλλειψη Πρωτεΐνης C ή Πρωτεΐνης S ή ετεροζυγοτία παράγοντα Leiden με ή χωρίς ιστορικό φλεβο-εμβολικής νόσου

Ενδιαμέσου κινδύνου ασθενείς

• Ασθενείς με ομοζυγωτία παράγοντα Leiden ή χωρίς προηγούμενο επεισόδιο φλεβοθρόμβωσης ή οικογενειακό ιστορικό
• Ασθενείς με ένα επεισόδιο φλεβοθρόμβωσης και θρομβοφιλία
• Ασθενείς με ιστορικό επανειλημμένων αποβολών ή βαρειάς προεκλαμψίας ή και θρομβοφιλία

Υψηλού κινδύνου ασθενείς

• Ασθενείς με οξύ θρομβοεμβολικό επεισόδιο στην παρούσα κύηση
• Ασθενείς με προσθετικές καρδιακές βαλβίδες
• Ασθενείς με έλλειψη αντιθρομβίνης ΙΙΙ
• Ασθενείς με ιστορικό επανειλημμένων θρομβοεμβολικών επιπλοκών
• Ασθενείς με συνδυασμό θρομβοφιλικών παραγόντων με ή χωρίς επεισόδιο φλεβο-εμβολικής νόσου

Θεραπευτική αντιμετώπιση θρομβοεμβολικής νόσου στην κύηση

Προκειμένου να αποφασίσουμε το είδος της αντιπηκτικής αγωγής που θα δώσουμε για τη θεραπεία ή την προφύλαξη κατά τη διάρκεια της κύησης πρέπει να λάβουμε υπόψιν μας την ασφάλεια του αντιπηκτικού που δίνουμε για το έμβρυο και τη μητέρα, την αποτελεσματικότητα του αντιπηκτικού φαρμάκου και το δοσολογικό σχήμα για τη θεραπεία του οξέος επεισοδίου ή για την προφύλαξη σε γυναίκες υψηλού κινδύνου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, κατά τον τοκετό αλλά και κατά τον θηλασμό. Ειδικότερα:

α) Ασφάλεια του χορηγούμενου αντιπηκτικού για το έμβρυο και τη μητέρα

Τόσο η κλασική ηπαρίνη όσο και οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες δε διέρχονται τον πλακούντα και συνεπώς θεωρούνται ασφαλείς για το έμβρυο. Αντιθέτως, τα κουμαρινικά διέρχονται τον πλακούντα και μπορούν να προκαλέσουν εμβρυϊκές ανωμαλίες και αιμορραγική διάθεση. Οι μητρικές επιπλοκές από τα αντιπηκτικά περιλαμβάνουν: την αιμορραγία, την οστεοπόρωση και θρομβοπενία από την ηπαρίνη και τη νέκρωση δέρματος από τα κουμαρινικά.

β) Αποτελεσματικότητα αντιπηκτικών στην κύηση

Τόσο η ηπαρίνη όσο και οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες φαίνεται να είναι αποτελεσματικές στη θεραπεία και την προφύλαξη από θρομβοεμβολικά επεισόδια στην κύηση, με κάποιες επιφυλάξεις για τις γυναίκες με προσθετικές καρδιακές βαλβίδες. Οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες φαίνεται ότι πλεονεκτούν από την κλασσική ηπαρίνη, γιατί δε χρειάζεται τακτικός αιματολογικός έλεγχος.

Χειρισμός αντιπηκτικής αγωγής κατά τον τοκετό

Η ηπαρίνη ή οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες πρέπει να διακόπτονται 24ώρες προ της πρόκλησης τοκετού ή προγραμματισμένης καισαρικής. Σε γυναίκες υψηλού κινδύνου μπορεί να συνεχισθούν μέχρι 4 – 6 ώρες προ του τοκετού. Επί αυτομάτου τοκετού δίνονται ειδικά φάρμακα που προφυλάσσουν από την αιμορραγία. Σημειώνεται ότι στις περιπτώσεις αυτές απαγορεύεται η επισκληρίδιος αναισθησία. Τόσο η ηπαρίνη όσο και οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες επαναχορηγούνται 12 ώρες μετά τον τοκετό. Όλα τα αντιπηκτικά φάρμακα είναι ασφαλή σε θηλάζουσες μητέρες.

Αντιπηκτική αγωγή σε γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο αποβολών ή μαιευτικών επιπλοκών και σε γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα:

• Γυναίκες με επανειλημμένες αποβολές (πάνω από 2) πρέπει να ελέγχονται για αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Αν στις αποβολές περιλαμβάνονται μία ή περισσότερες του 2ου τριμήνου, πρέπει να γίνεται έλεγχος για συγγενή θρομβοφιλία. Επίσης γυναίκες με ιστορικό βαριάς ή υποτροπιάζουσας προεκλαμψίας, καθυστέρηση ενδομήτριας ανάπτυξης, αποκόλλησης πλακούντα ή ανεξήγητου ενδομήτριου θανάτου, πρέπει να κάνουν έλεγχο για συγγενή θρομβοφιλία και για αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Οι γυναίκες αυτές πρέπει να λαμβάνουν κατά τη διάρκεια της κύησης χαμηλή δόση ασπιρίνης (100mg) σε συνδυασμό με προφυλακτική δόση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη
• Γυναίκες ομόζυγες στην ομοκυστεΐνη πρέπει να λαμβάνουν φυλλικό οξύ προ της σύλληψης ή το νωρίτερο δυνατό μετά τη διαπίστωση της εγκυμοσύνης
• Γυναίκες με θρομβοφιλικές διαταραχές και πολλαπλές αποβολές ή εμβρυϊκό θάνατο 2ου ή 3ου τριμήνου ή τέλος, προεκλαμψία, ενδομήτριο θάνατο ή αποκόλληση πλακούντα, συνιστάται να λαμβάνουν χαμηλή δόση ασπιρίνης σε συνδυασμό με προφυλακτική δόση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη και αντιπηκτική αγωγή κατά τη λοχεία
• Γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα και ιστορικό φλεβοθρόμβωσης λαμβάνουν μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή λόγω αυξημένου κινδύνου υποτροπής. Κατά την εγκυμοσύνη συνιστάται θεραπευτική δόση και μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή κατά τη λοχεία
• Γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα χωρίς ιστορικό θρόμβωσης ή αποβολής θεωρούνται αυξημένου κινδύνου για θρόμβωση και πιθανή αποβολή. Συνιστάται προφυλακτική δόση ηπαρίνης ή χαμηλή δόση ασπιρίνης

Πρέπει να τονισθεί ότι οποιοδήποτε από τα πιο πάνω προβλήματα υπάρχουν σε μια έγκυο γυναίκα ή σε μια γυναίκα που έχει αποβάλει και θέλει να προχωρήσει σε επόμενη εγκυμοσύνη μπορεί να αντιμετωπισθούν με επιτυχία, αρκεί να αναζητηθούν τα αίτια και να αντιμετωπισθούν με επιτυχία. Κάθε γυναίκα έχει δικαίωμα στη μητρότητα.

Τελευταία Νέα