Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών 2017-10-13T22:35:48+00:00

Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών

Το Σύνδρομο των Πολυκυστικών Ωοθηκών (PolyCystic Ovary Syndrome – PCOS) είναι η πιο κοινή ενδοκρινολογική διαταραχή που εμφανίζεται σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας (15-20%). Προκειμένου να τεθεί η διάγνωση του συνδρόμου, σύμφωνα με την επιστημονική κοινότητα πρέπει να ισχύουν δύο από τα τρία παρακάτω κριτήρια:

  • Υπερηχογραφικά τεκμηριωμένη εικόνα πολυκυστικής ωοθήκης: πολλές (πάνω από 10-12) μικρές κύστεις (διαμέτρου συνήθως μέχρι 8 mm) στην περιφέρεια της ωοθήκης, όπως οι χάντρες ενός μαργαριταρένιου κολιέ
  • Διαταραχές εμμηνορρυσίας με ασταθή ή εντελώς απούσα περίοδο, ενδεικτική ότι δεν συμβαίνει ωοθυλακιορρηξία ή ότι αυτή επέρχεται 2-3 φορές το χρόνο
  • Κλινικά εμφανής ή βιοχημικά τεκμηριωμένη (με εξετάσεις αίματος) υπερανδρογοναιμία: υψηλά επίπεδα ανδρογόνων (πχ τεστοστερόνης) που προκαλούν ακμή, υπερτρίχωση προσώπου, θώρακα, κοιλιάς, μηρών

Στο σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών οι ωοθήκες δεν καταφέρνουν να παράγουν οιστρογόνα και ανδρογόνα σε σωστή ισορροπία. Φυσιολογικά οι γυναίκες διαθέτουν και από τα δύο είδη ορμονών, στο σύνδρομο αυτό όμως η πλάστιγγα κλίνει προς υπερπαραγωγή των ανδρογόνων. Έτσι προκαλούνται ακμή, λιπαρότητα του δέρματος και αυξημένη τριχοφυΐα.

Ωοθυλάκια που φυσιολογικά κάθε μήνα ξεκινούν να ωριμάζουν, δεν φτάνουν ποτέ στο σημείο να ραγούν για να απελευθερώσουν το ωάριο που περιέχουν, κι έτσι συσσωρεύονται στην περιφέρεια της ωοθήκης (δίνοντας τη χαρακτηριστική υπερηχογραφική εικόνα), ενώ ταυτόχρονα ο εμμηνορυσιακός κύκλος της γυναίκας επιμηκύνεται, αργεί να έρθει και τελικά διαταράσσεται σε μεγάλο βαθμό. Έτσι οι γυναίκες αυτές αντιμετωπίζουν πρόβλημα γονιμότητας, ενώ είναι πιθανό να βιώσουν πολλαπλές αποβολές.

Γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών βρίσκουν δύσκολο να ελέγξουν το βάρος τους. Η παχυσαρκία είναι από μόνη της παράγοντας που χειροτερεύει τα συμπτώματα. Ακόμη και μικρή απώλεια βάρους μπορεί να βελτιώσει την εικόνα του συνδρόμου δραματικά.

Μια γυναίκα που έχει την πλήρη εικόνα του συνδρόμου είναι παχύσαρκη, με ακμή και έντονη τριχοφυΐα, με περίοδο που έρχεται 2-3 φορές το χρόνο. Ευτυχώς ελάχιστες γυναίκες εμφανίζουν αυτή την εικόνα. Οι περισσότερες έχουν απλά λίγο ασταθή και μακρύ κύκλο (30-34 ημερών), ελαφρά ακμή και υπερτρίχωση.

Επιπλοκές

Γυναίκες με PCOS διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν σακχαρώδη διαβήτη διότι ο οργανισμός τους εμφανίζει αντίσταση στην ινσουλίνη. Ο κίνδυνος αυτός αυξάνεται σε περιπτώσεις παχυσαρκίας, όπου ανέρχεται σε 11%. Άλλες επιπτώσεις του συνδρόμου είναι: αυξημένος κίνδυνος υπέρτασης, αύξησης των λιπιδίων στο αίμα (δυσλιπιδαιμία) και καρδιαγγειακής νόσου στο μέλλον. Στις γυναίκες που έχουν μεγάλα διαστήματα χωρίς περίοδο είναι απαραίτητη η τακτική υπερηχογραφική εκτίμηση του ενδομητρίου, καθώς αυξάνεται ο κίνδυνος ανάπτυξης κακοήθειας.

Αιτιολογία

Οι ακριβείς μηχανισμοί ανάπτυξης του συνδρόμου δεν έχουν ακόμη κατανοηθεί στο έπακρο, όμως φαίνεται ότι το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών είναι αποτέλεσμα τόσο γενετικής προδιάθεσης όσο και επίδρασης περιβαλλοντικών παραγόντων. Πιο συγκεκριμένα, υπάρχουν ενδείξεις ότι υπάρχουν σημαντικές γενετικές διαταραχές στην έκκριση των ανδρογόνων ορμονών, ειδικά όσον αφορά την παραγωγή τεστοστερόνης, όπως και γενετικές διαταραχές στη δράση μιας άλλης ορμόνης, της ινσουλίνης. Πολλές γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών παρουσιάζουν αντίσταση στην ινσουλίνη. Η ινσουλίνη παράγεται από το πάγκρεας και κυκλοφορεί στο αίμα βοηθώντας τα κύτταρα των ιστών στο μεταβολισμό της γλυκόζης. Όταν οι ιστοί δεν απαντούν στη δράση της ινσουλίνης, το πάγκρεας για να αντισταθμίσει αυτή την αντίσταση, παράγει τεράστιες ποσότητες της ορμόνης αυτής (υπερινσουλιναιμία), η οποία επηρεάζει την ορμονική δράση των ωοθηκών, γεγονός που οδηγεί σε διαταραχή στην παραγωγή ανδρογόνων, και ειδικότερα της τεστοστερόνης. Τα αυξημένα ανδρογόνα και ο μεγάλος αριθμός μικρών ωοθυλακίων (κύστεων) που παράγουν την αντι-Μυλέρια ορμόνη (AMH) διακόπτουν τη φυσιολογική κυκλική λειτουργία της ωοθήκης, με αποτέλεσμα να μη συμβαίνει ωοθυλακιορρηξία και να διαταράσσεται έτσι η εμμηνορρυσία.

Εξετάσεις για τη διάγνωση του PCOS

Δεν υπάρχει κάποια μοναδική εξέταση που να επιβεβαιώνει το σύνδρομο. Θα πρέπει να παρθεί ένα πλήρες ιστορικό και να γίνουν:

  • Γυναικολογική εξέταση
  • Υπερηχογράφημα έσω γεννητικών οργάνων.
  • Ορμονικό προφίλ που θα περιλαμβάνει: ανδρογόνα (τεστοστερόνη, sex hormone binding globulin), προλακτίνη (PRL), αντι-Μυλέρια ορμόνη (AMH), ωχρινοτρόπο ορμόνη (LH) και ωοθυλακιοτρόπο ορμόνη (FSH)
  • Μέτρηση ζαχάρου ή ακόμη καλύτερα (σε επιλεγμένες περιπτώσεις) καμπύλη ζαχάρου και ινσουλίνης

Η διάγνωση τίθεται από τα αποτελέσματα όλων αυτών των εξετάσεων. Όμως, διάφορες άλλες παθήσεις προκαλούν συμπτώματα παρόμοια με αυτά του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών. Συνεπώς θα πρέπει να αποκλειστούν κάποιες αιτίες που θα μπορούσαν να δημιουργήσουν υπερανδρογονισμό ή και αραιομηνόρροια, όπως ο υποθυρεοειδισμός, η υπερπρολακτιναιμία, το σύνδρομο της συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων, το σύνδρομο Cushing που χαρακτηρίζεται από υπερπαραγωγή κορτιζόλης, αλλά και το πιο σπάνιο (όμως πιο σοβαρό), οι όγκοι που παράγουν ανδρογόνα, όγκοι που μπορεί να βρίσκονται είτε στις ωοθήκες είτε στα επινεφρίδια.

Αντιμετώπιση

Γνωρίζουμε ότι υπάρχει συσχέτιση μεταξύ των συμπτωμάτων του συνδρόμου και σημαντικής μείωσης στην ποιότητα ζωής σε όλα τα επίπεδα (φυσικά, ψυχολογικά και κοινωνικά). Καθώς λοιπόν δεν υπάρχει αιτιολογική θεραπεία, αυτή θα πρέπει να προσαρμόζεται στα συμπτώματα που εμφανίζει η κάθε γυναίκα και να εξατομικεύεται. Είναι γνωστό ότι η πρόληψη είναι πάντα προτιμότερη της θεραπείας, επομένως δε θα ήταν παράλογο μια έφηβος με ακμή ή/και υπερτρίχωση και διαταραχές της εμμηνορυσίας της, να απευθύνεται σε ιατρό για διερεύνηση.

Η απώλεια βάρους για τις υπέρβαρες γυναίκες θεωρείται ως ο πιο σημαντικός στόχος. Η απώλεια βάρους βοηθά σημαντικά στην αποκατάσταση των ορμονικών επιπέδων και τη βελτίωση του κύκλου της γυναίκας. Παράλληλα, η σωστή διατροφή και η συστηματική άσκηση βοηθούν σημαντικά στη μείωση της ινσουλίνης στο αίμα. Ο συνδυασμός του σωστού βάρους σώματος με μια ισορροπημένη διατροφή μειώνει τον κίνδυνο για ανάπτυξη σακχαρώδους διαβήτη και καρδιαγγειακών νοσημάτων στο μέλλον.

Ιδανικά, ο δείκτης μάζας σώματος (BMI) θα πρέπει να είναι 20-25. Τα συμπτώματα θα βελτιωθούν σημαντικά και πιθανόν να εξαφανιστούν εντελώς με την επαναφορά του βάρους σώματος στο ιδανικό και σε ορισμένες περιπτώσεις αυτή ίσως να είναι και η μόνη θεραπεία που απαιτείται για να αποκατασταθούν η ωοθυλακιορρηξία και η κανονικότητα του κύκλου.

Είναι σημαντικό να γίνουν διατροφικές αλλαγές αλλά και αλλαγές στον τρόπο ζωής. Η αποκατάσταση της φυσιολογικής στάθμης του σακχάρου στο αίμα βελτιώνει την υπερινσουλιναιμία. Αν υπάρχει αντίσταση στην ινσουλίνη, τότε η διατροφή θα πρέπει να βασιστεί στις αρχές της διατροφής για την πρόληψη του σακχαρώδους διαβήτη:

  • Περιορισμός της ολικής κατανάλωσης υδατανθράκων μέσα στην ημέρα αλλά και στα επιμέρους γεύματα. Αποφυγή μεγάλης κατανάλωσης ψωμιού, ρυζιού, πατάτας, ζυμαρικών και δημητριακών σε ένα γεύμα
  • Προτίμηση σε υδατάνθρακες χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη που είναι πλούσιοι σε φυτικές ίνες, όπως είναι το πολύσπορο ψωμί, οι σαλάτες και τα λαχανικά, τα ολικής άλεσης ζυμαρικά και δημητριακά, καθώς και τα όσπρια και οι καρποί
  • Αποφυγή ζάχαρης, καθώς και των προϊόντων στα οποία προστίθεται

Η κοιλιακή παχυσαρκία αλλά και οι ενδοκρινικές ανωμαλίες αυξάνουν τον κίνδυνο για το καρδιαγγειακό σύστημα, επομένως συνίσταται μια καρδιοπροστατευτική διατροφή:

  • Περιορισμός των ζωικών λιπαρών, όπως το βούτυρο, η κρέμα γάλακτος, το μαγειρικό λίπος, η πέτσα των πουλερικών
  • Περιορισμός στην κατανάλωση τηγανητών και μεγάλης ποσότητας φυτικών λιπαρών. Για το μαγείρεμα προτιμούμε τα φυτικά λιπαρά, όπως είναι το ελαιόλαδο, το καλαμποκέλαιο, το σησαμέλαιο
  • Αύξηση των ω3 και ω6 λιπαρών οξέων σε 1-2 φορές την εβδομάδα στην διατροφή μας
  • Εμπλουτισμός της διατροφής μας σε φρούτα και λαχανικά

Είναι σημαντικό να τονισθεί ότι η κατανάλωση καπνού επιδεινώνει την ινσουλινοαντοχή στις πολυκυστικές ωοθήκες. Απαιτείται πολύ καλή ενημέρωση και εκπαίδευση της ασθενούς ώστε να μην τρομοκρατηθεί, αλλά να ξέρει ότι το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών είναι κάτι με το οποίο πρέπει να ασχοληθεί σοβαρά και υπεύθυνα για να το θεραπεύσει. Η αλλαγή στις διατροφικές συνήθειες θα πρέπει να είναι μόνιμη και να ακολουθείται από την πάσχουσα δια βίου.

Σε εξαιρετικές περιπτώσεις είναι δυνατό να προστεθούν στην αγωγή φαρμακευτικά σκευάσματα που βοηθούν στην απώλεια βάρους. Αυτά λειτουργούν είτε μειώνοντας την απορρόφηση λιπών (Orlistat), είτε καταστέλλοντας την όρεξη στον εγκέφαλο (Sibutramine). Σε ακραία περιστατικά παχυσαρκίας μπορούν να ληφθούν υπόψη επεμβατικές μέθοδοι μείωσης του σωματικού βάρους.

Όσον αφορά την αλλαγή στον τρόπο ζωής, συνίσταται συστηματική άσκηση καθώς αυτή βοηθά στην αντιμετώπιση της υπερινσουλιναιμίας. Κατάλληλη θεωρείται κάθε άσκηση και δραστηριότητα που προκαλεί ευχαρίστηση στη γυναίκα, ώστε να την συνεχίσει. Η ασθενής θα πρέπει να ασκείται μέχρι και 1 ώρα τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας και να συνδυάζει αερόβιες και αναερόβιες ασκήσεις. Άσκηση αποτελεί οτιδήποτε αυξάνει την κυκλοφορία του αίματος και κάνει τη γυναίκα να αισθάνεται πιο ζεστή, όπως η κηπουρική, ο χορός, το περπάτημα, το ποδήλατο, το κολύμπι κτλ.

Η χρησιμοποίηση αντισυλληπτικών φαίνεται ότι είναι ένας πολύ καλός τρόπος να προσεγγίσουμε θεραπευτικά το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών. Και αυτό γιατί τα αντισυλληπτικά:

Πρώτον ρυθμίζουν τον κύκλο της κοπέλας έτσι όπως τον θέλει η ίδια. Δεύτερον καταστέλλουν την ωοθηκική λειτουργία σε όσο χρονικό διάστημα τα δίνουμε, μειώνοντας την παραγωγή ανδρογόνων, άρα μειώνοντας και την υπερανδρογοναιμία. Τρίτον μειώνοντας την παραγωγή ανδρογόνων μειώνουν την ακμή και την τριχοφυΐα, αυξάνουν δε ταυτόχρονα την SHBG (Sex Hormone Binding Globulin) την σφαιρίνη η οποία δεσμεύει τα ανδρογόνα. Και τέταρτον και σημαντικότερο έχοντας προγεστερόνη μέσα τους, προστατεύουν το ενδομήτριο.

Ως αντισυλληπτικά δισκία μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε απλά αντισυλληπτικά δισκία και ονομάζουμε απλά αυτά που έχουν κλασσικές προγεστερονοειδείς ουσίες και οιστρογόνο. Μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε αντισυλληπτικά δισκία που στη θέση της προγεστερόνης να έχουν ένα προγεστερονοειδές με αντιανδρογόνο δράση. Ο νεότερος εκπρόσωπος στην ομάδα της φαρμακευτικής αντιμετώπισης των πολυκυστικών ωοθηκών είναι η ντροσπιρενόνη.

Λόγω μικρής πιθανότητας για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, η χορήγησή τους δεν συνίσταται πέραν των 6 μηνών εφόσον υπάρχει βελτίωση των συμπτωμάτων. Ο κίνδυνος παρενεργειών πρέπει να εξατομικευθεί για κάθε γυναίκα ξεχωριστά, λαμβάνοντας υπόψη όλες τις υπόλοιπες παραμέτρους της νόσου.

Για τις γυναίκες επομένως που δεν επιθυμούν να τεκνοποιήσουν, τα ορμονικά αντισυλληπτικά χάπια μπορούν να ρυθμίσουν την περίοδο, να μειώσουν τα επίπεδα των ανδρικών ορμονών και να βοηθήσουν να καθαρίσει η ακμή. Πρέπει όμως να τονισθεί ότι τα ορμονικά σκευάσματα δεν θεραπεύουν το σύνδρομο. Η περίοδος θα ξαναγίνει άστατη αν σταματήσει η χορήγηση του δισκίου.

Η μετφορμίνη είναι ένα φαρμακευτικό σκεύασμα που αυξάνει την ευαισθησία των ιστών στην ινσουλίνη, μειώνει τα επίπεδα ινσουλίνης στο αίμα και εμμέσως ελαττώνει τα αυξημένα επίπεδα των ανδρογόνων. Επίσης μειώνει τη χοληστερόλη και βελτιώνει τον μεταβολισμό. Η θεραπεία με μετφορμίνη διεγείρει την ωορρηξία σε περίπου 45% των γυναικών με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. Πρέπει να συνταγογραφείται μόνο σε γυναίκες με δείκτη μάζας σώματος (BMI) λιγότερο από 30. Ένας μικρός αριθμός ασθενών που λαμβάνουν μετφορμίνη θα παραπονεθούν για ναυτία, απώλεια της όρεξης, διάρροια, κοιλιακό φούσκωμα ή μια μεταλλική γεύση, γι’ αυτό συνίσταται η λήψη της να γίνεται μαζί με το κυρίως γεύμα, και ξεκινώντας από μικρή δόση, η οποία στη συνέχεια αυξάνεται σταδιακά.

Ως αντιανδρογόνα χρησιμοποιούμε την οξική κυπροτερόνη, την σπιρονολακτόνη, την ντροσπιρενόνη , την φλουταμίνη και την φενιστερίνη, η οποία μας βοηθάει να αναστείλουμε την μετατροπή της τεστοστερόνης στην δραστική της ουσία δευδροτεστοστερόνης. Το διουρητικό σπιρονολακτόνη, όπως και η φενιστερίνη δεν πρέπει να χορηγούνται σε γυναίκες που επιθυμούν να συλλάβουν.

Μέχρι στιγμής υπάρχουν ορισμένες κρέμες προσώπου (όχι σώματος) για την αντιμετώπιση της υπερτρίχωσης. Δρουν αναστέλλοντας τη δράση ενός μεταβολικού ενζύμου στο θύλακο της τρίχας, πράγμα που επιβραδύνει την ανάπτυξή της. Η χρησιμοποίησή τους γίνεται μόνο για κοσμητικούς λόγους.

Αντιμετώπιση υπογονιμότητας

Η αντιμετώπιση της διαταραχής της ωοθυλακιορρηξίας γίνεται αρχικά με χορήγηση κιτρικής κλομιφαίνης για έξι κύκλους. Πρόκειται για ένα συνθετικό ανάλογο των οιστρογόνων που δρα παραπλανώντας τον οργανισμό ότι τα επίπεδα οιστρογόνων είναι χαμηλά. Ως απάντηση, ο οργανισμός παράγει όλες τις ορμόνες που χρειάζονται για την ανάπτυξη των ωοθυλακίων. Διεγείρει την υπόφυση για να απελευθερώσει ωοθυλακιοτρόπο ορμόνη (FSH) και ωχρινοτρόπο ορμόνη (LH), τις ορμόνες που είναι απαραίτητες για την ωοθυλακιορρηξία. Η κλομιφαίνη λαμβάνεται από το στόμα σε μορφή δισκίου για χρονικό διάστημα πέντε ημερών, ξεκινώντας από την ημέρα 2-6 του κύκλου (η ημέρα 1 είναι η πρώτη ημέρα εμμηνορρυσίας).

Ο πρώτος κύκλος θεραπείας με κιτρική κλομιφαίνη πρέπει να παρακολουθείται μέσω υπέρηχου για να επιβεβαιωθεί η ωοθηκική απάντηση στη θεραπεία. Αν παρατηρηθεί ανάπτυξη πάνω από 2 ωοθυλακίων τότε ο κύκλος πρέπει να εγκαταλείπεται για να αποφευχθεί η πιθανότητα πολύδυμης κύησης η οποία στην αντιμετώπιση με κλομιφαίνη φτάνει το 10%. Η κλομιφαίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για πάνω από 9-12 μήνες καθώς τα οφέλη πρέπει να αντισταθμιστούν με το μικρό κίνδυνο καρκίνου των ωοθηκών που μπορεί να προκληθεί σε παρατεταμένη χρήση. Επίσης η κλομιφαίνη δεν πρέπει να χορηγείται σε γυναίκες με τακτικούς ωοθυλακιορρηκτικούς κύκλους.

Με τη χορήγηση κλομιφαίνης επιτυγχάνεται ωοθυλακιορρηξία στο 80% των περιπτώσεων και εγκυμοσύνες στο 60-70%. Το 75% περίπου των κυήσεων λαμβάνουν χώρα μέσα στους τρεις πρώτους κύκλους θεραπείας. Το ποσοστό των κυήσεων ανά κύκλο ωοθυλακιορρηξίας κυμαίνεται γύρω στο 15%.

Μερικές γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών δεν παρουσιάζουν ωοθυλακιορρηξία με τη χορήγηση κιτρικής κλομιφαίνης. Στις περιπτώσεις αυτές οι εναλλακτικές είναι: ενέσιμη ορμονική θεραπεία με γοναδοτροπίνες (FSH/LH) μόνες ή σε συνδυασμό με κάποιο πρόγραμμα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (σπερματέγχυση – IUI, ή εξωσωματική γονιμοποίηση – IVF) και ovarian drilling, μια χειρουργική επέμβαση η οποία γίνεται λαπαροσκοπικά και στην οποία διανοίγονται μικρές τρύπες στην κάθε ωοθήκη διαμέτρου 4mm με διαθερμία.

Στην περίπτωση διέγερσης των ωοθηκών με γοναδοτροπίνες, προτού ξεκινήσει η θεραπεία θα πρέπει να διεξαχθούν και άλλα διαγνωστικά τεστ και στους δύο συντρόφους προκειμένου να αποκλεισθούν άλλα πιθανά αίτια υπογονιμότητας που δυνατόν να συνυπάρχουν.

Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και εγκυμοσύνη

Φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση με:

  • Υψηλότερο ποσοστό αποβολών

  • Διαβήτης κύησης

  • Υπέρταση και
  • Πρόωρο τοκετό

Κλινικές Πληροφορίες

Γυναικολογία

  Επικοινωνήστε μαζί μας

Εγγραφείτε στο Newsletter

Μαρτυρίες Ασθενών

Πολύ ευγενικός γιατρός, άμεση απάντηση σε οποιοδήποτε ερώτημα κι αν υπάρξει, πολύ καθαρός χώρος και σου προσαρμόζει τα ραντεβού την ώρα που μπορείς εσύ.

Μαρία Τ.

Πρότυπο ιατρείο, εξαιρετικός γιατρός. Μηδενικός χρόνος αναμονής, άμεση εξυπηρέτηση.

Σύλβια Μ.

Ο γιατρός είναι ευσυνείδητος, υπομονετικός και άριστος στη δουλειά του. Τον συνιστώ ανεπιφύλακτα

Σοφία Π.

Κλείστε Ραντεβού

Είμαστε εδώ για εσάς και μπορείτε να προγραμματίσετε ένα ραντεβού 24 ώρες την ημέρα, 7 ημέρες την εβδομάδα. Εάν το γραφείο δεν είναι ανοιχτό, μπορείτε να κλείσετε ραντεβού μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου στο [email protected] ή συμπληρώνοντας την φόρμα επικοινωνίας.

ΚΛΕΙΣΤΕ ΡΑΝΤΕΒΟΥ