Ανεπάρκεια τραχήλου

Η ενδομητρική κοιλότητα έχει τριγωνική μορφή με την κορυφή να είναι στραμμένη προς το έδαφος, όταν η γυναίκα είναι όρθια. Στη θέση της κορυφής του τριγώνου βρίσκεται ο τράχηλος της μήτρας, ο οποίος κατά την εγκυμοσύνη συγκρατεί το κύημα εντός της ενδομητρικής κοιλότητας, ώστε να του δοθεί ο απαραίτητος χρόνος να αναπτυχθεί. Αν ο τράχηλος αδυνατεί κατά την εγκυμοσύνη να εκπληρώσει αυτήν την πολύ σημαντική λειτουργία του, τότε μιλάμε για ανεπάρκεια τραχήλου και αντιμετωπίζουμε αυξημένες πιθανότητες αποβολής ή πρόωρου τοκετού.

Τί ακριβώς συμβαίνει;

Ο τράχηλος αποτελεί στην πραγματικότητα το κατώτερο τμήμα της μήτρας. Έχει κυλινδρικό σχήμα και εισέρχεται μέσα στον κόλπο. Από την πλευρά του κόλπου υπάρχει το έξω τραχηλικό στόμιο, ενώ προς την μήτρα το έσω τραχηλικό στόμιο. Πριν την εγκυμοσύνη ο τράχηλος της μήτρας είναι κλειστός και έχει σκληρή σύσταση. Καθώς προχωράει η εγκυμοσύνη ο τράχηλος μαλακώνει, ελαττώνεται σε μήκος και σταδιακά διαστέλλεται.

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ο τόνος του μυϊκού τοιχώματος αυτού του κυλίνδρου οφείλει να διατηρεί τόσο το έσω, όσο και το έξω στόμιο του τραχήλου ερμητικά κλειστά. Επίσης, κατά τη διάρκεια της κύησης ο τράχηλος είναι αναγκαίο να διατηρεί ένα επαρκές μήκος.

Ως ανεπάρκεια του τραχήλου ορίζεται η παθητική (επί απουσίας δηλαδή συσπάσεων της μήτρας) και ανώδυνη λέπτυνση (μείωση του μήκους του) και διαστολή (αύξηση της διαμέτρου του ενδοτραχηλικού σωλήνα ιδίως στην περιοχή του έσω τραχηλικού στομίου) του τραχήλου κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης, που οδηγούν σε αποβολή ή σε πρόωρο τοκετό.

Αίτια

Η μειωμένη λειτουργικότητα του τραχήλου μπορεί να είναι κληρονομική ή επίκτητη. Οι συγγενείς αιτίες ανεπάρκειας του τραχήλου περιλαμβάνουν τον συγγενώς βραχύ τράχηλο, τις ανωμαλίες των πόρων του Mϋller και την ενδομήτρια έκθεση στη διαιθυλοστιλβεστρόλη. Η βιολογική απόκλιση από το μέσο όρο του μήκους του τραχήλου είναι η συχνότερη κληρονομική αιτία που οδηγεί σε τραχηλική ανεπάρκεια. Η λειτουργικότητα του τραχήλου σχετίζεται με το μήκος του. Το μήκος του τραχήλου έχει μια μέση τιμή στα 35mm. Ο κίνδυνος για πρόωρο τοκετό αυξάνει όσο ελαττώνεται το μήκος του τραχήλου. Οι γυναίκες με μήκος τραχήλου κάτω από την 10η εκατοστιαία θέση (25mm) παρουσιάζουν δεκαπλάσιο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό, από αυτές με μήκος τραχήλου μεγαλύτερο από 35mm.

Αν και τα επίκτητα αίτια της ανεπάρκειας τραχήλου δεν έχουν απολύτως διασαφηνιστεί, έχουν εντοπιστεί κάποιοι παράγοντες προδιάθεσης. Καταρχήν, περιστατικό απώλειας προηγούμενης κύησης στο δεύτερο τρίμηνο λόγω ανεπάρκειας τραχήλου, αυξάνει τις πιθανότητες για επανεμφάνιση αυτής της επιπλοκής. Φαίνεται πως οι πιθανότητες επανάληψης είναι περίπου 30%.

Οι πιθανότητες για εμφάνιση ανεπάρκειας τραχήλου αυξάνονται μετά από τραυματισμό αυτού, φυσιολογικό ή ιατρογενή, ο οποίος μπορεί να διαταράξει τη δομή του. Τα γεγονότα κατά τη διάρκεια των οποίων μπορεί ο τράχηλος να υποστεί βλάβη είναι:

• Οι ρήξεις του τραχήλου μετά από κολπικό τοκετό
• Το παρατεταμένο δεύτερο στάδιο του τοκετού
• Ο επεμβατικός κολπικός τοκετός
• Χειρουργικές επεμβάσεις στον τράχηλο όπως διαστολή, κωνοειδή εκτομή

Η διάγνωση και θεραπεία της τραχηλικής ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας απαιτεί κωνοειδή εκτομή με νυστέρι, αγκύλη διαθερμίας (loop) ή laser. Οι τεχνικές αυτές συμβάλουν στην ανεπάρκεια του τραχήλου. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, η συχνότητα των αποβολών δευτέρου τριμήνου μετά από κωνοειδή εκτομή με νυστέρι, κυμαίνεται από 5-18%. Η κωνοειδής εκτομή με laser παρουσιάζει επίσης αρνητική επίδραση στην έκβαση της κύησης. Σε μια μελέτη, για παράδειγμα, όταν το βάθος του κώνου ήταν μεγαλύτερο από 10mm, παρουσιάσθηκε αύξηση του ποσοστού των πρόωρων τοκετών κατά 11 φορές. Τα ευρήματα αυτά συμφωνούν με μελέτες που βασίσθηκαν σε υπερηχογραφικό έλεγχο του υπολειπόμενου μήκους του τραχήλου μετά από εκτομή με laser, όπου, όταν το υπολειπόμενο μήκος του τραχήλου ήταν κάτω από την 25η εκατοστιαία θέση, παρατηρούνταν αύξηση της συχνότητας των πρόωρων τοκετών. Αντίθετα, η κωνοειδής εκτομή με loop δεν φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο για αποβολές δευτέρου τριμήνου και πρόωρο τοκετό, ούτε και το ποσοστό της καισαρικής τομής.

Τέλος, πιο σπάνιο αίτιο ανεπάρκειας του τραχήλου μπορεί να είναι και η έλλειψη κολλαγόνου και ελαστίνης σε αυτόν (πχ στο σύνδρομο Ehlers-Danlos).

Πώς εκδηλώνεται;

Η κλασική εικόνα της ανεπάρκειας του τραχήλου είναι η εξάλειψη και διαστολή του τραχήλου κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης, με τους εμβρυικούς υμένες ορατούς στο επίπεδο του έξω τραχηλικού στομίου, χωρίς την παρουσία συσπάσεων της μήτρας. Οι ασθενείς μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί ή να παρουσιάζουν ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω συμπτώματα:

• Αίσθημα βάρους ή πίεσης στον κόλπο
• Αιμόρροια
• Αυξημένες κολπικές εκκρίσεις

Το ιστορικό επανειλημμένων αποβολών δευτέρου τριμήνου, θέτει την πιθανότητα της τραχηλικής ανεπάρκειας.

Διάγνωση

Η διάγνωση της ανεπάρκειας τραχήλου δυστυχώς δεν μπορεί να γίνει πριν από την κύηση. Διάφορες απεικονιστικές μέθοδοι, όπως το υπερηχογράφημα, η μαγνητική τομογραφία και η υστεροσαλπιγγογραφία, μπορεί να πιστοποιήσουν την ύπαρξη ανατομικών ανωμαλιών της μήτρας, αλλά δεν θεωρούνται διαγνωστικές όσον αφορά την ανεπάρκεια τραχήλου. Για να το διατυπώσουμε διαφορετικά: δυστυχώς η ανεπάρκεια τραχήλου διαγιγνώσκεται μόνο κατά τη διάρκεια της κύησης ή όταν αυτή έχει εμφανιστεί σε προγενέστερη κύηση και τότε ξεκινάει η εφαρμογή των μέτρων αντιμετώπισής της.

Η διακολπική υπερηχογραφία παρέχει την ακριβέστερη εικόνα για την εκτίμηση της λειτουργικότητας του τραχήλου. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα της τραχηλικής ανεπάρκειας συνίστανται σε ελάττωση του μήκους του τραχήλου κάτω από 20mm πριν από τις 24 εβδομάδες κύησης, είτε αυτόματα, είτε ύστερα από εφαρμογή πίεσης στον πυθμένα της μήτρας. Η μείωση αυτή του μήκους μπορεί να συνδυάζεται με διεύρυνση, σαν χωνί, του έσω τραχηλικού στομίου (funneling). Η χοανοειδής διεύρυνση του έσω τραχηλικού στομίου θεωρείται ως “εξάλειψη σε εξέλιξη”.

Η διάγνωση της ανεπάρκειας μπορεί να τεθεί πριν από την κύηση, μόνο αν υπάρχει το τυπικό ιστορικό. Οι γυναίκες αυτές είναι υποψήφιες για προληπτική περίδεση τραχήλου στο τέλος του πρώτου τριμήνου της κύησης. Εάν όμως το ιστορικό δεν είναι τυπικό, προτείνεται συχνή παρακολούθηση με διακολπική υπερηχογραφία, η οποία ξεκινά από την 16η-18η εβδομάδα της κύησης.

Τεχνική υπερηχογραφικής εκτίμησης

Η ουροδόχος κύστη της ασθενούς πρέπει να είναι άδεια πριν από την έναρξη της εξέτασης. Η δακτυλική εξέταση του τραχήλου και ο υπολογισμός του Bishop score πρέπει να προηγούνται της κολπικής υπερηχογραφίας. Η δακτυλική εξέταση βοηθά στην εκτίμηση του κινδύνου για πρόωρο τοκετό, καθορίζοντας τη διαστολή και τη σύσταση του τραχήλου, στοιχεία που δεν αξιολογούνται υπερηχογραφικά.

Η διακολπική κεφαλή του υπερήχου εισάγεται στον πρόσθιο κολπικό θόλο. Αποφεύγεται η υπερβολική πίεση στην κεφαλή, έτσι ώστε η πίεση στο πρόσθιο τμήμα του τραχήλου να είναι ίση με αυτήν στο οπίσθιο. Η αυξημένη πίεση της κεφαλής οδηγεί σε ψευδώς αυξημένο μήκος τραχήλου, λόγω σύσπασης του πρόσθιου κατώτερου τμήματος της μήτρας. Η εικόνα μεγεθύνεται ώστε να καταλαμβάνει το ήμισυ της οθόνης των υπερήχων. Στην υπερηχογραφική εικόνα πρέπει να φαίνονται τόσο το έσω, όσο και το έξω τραχηλικό στόμιο. Το μήκος του τραχήλου μετράται από το έσω προς το έξω τραχηλικό στόμιο. Απαιτείται αναμονή μερικών δευτερολέπτων μέχρι τη μέτρηση, προκειμένου να παρατηρηθούν τυχόν αυτόματες μεταβολές στο μήκος και την εμφάνιση του τραχήλου. Η τυχόν εμφάνιση χοανοειδούς διεύρυνσης του έσω τραχηλικού στομίου πρέπει να σημειώνεται και να περιγράφεται η μορφή της. Μετά το τέλος των μετρήσεων, ο εξεταστής πιέζει τον πυθμένα της μήτρας και παρακολουθεί τις πιθανές μεταβολές της υπερηχογραφικής εικόνας. Ο κίνδυνος για πρόωρο τοκετό κυμαίνεται ανάλογα με το μήκος του τραχήλου από 18% σε τράχηλο μικρότερο των 25mm, έως 50% όταν ο τράχηλος είναι μικρότερος των 15mm.

Αντιμετώπιση

Εφόσον η ανεπάρκεια δεν δημιουργεί άμεσα προβλήματα στην κύηση και το μήκος του τραχήλου δεν είναι πολύ μικρό, μπορεί να χορηγηθεί προγεστερόνη, είτε από το στόμα, είτε ενδοκολπικά, με τη μορφή δισκίου που τοποθετείται κολπικά ή με την μορφή τζελ. Σύμφωνα με μελέτες, η χορήγηση της προγεστερόνης φαίνεται να έχει καλά αποτελέσματα. Απαραίτητη βέβαια είναι η συχνή υπερηχογραφική εκτίμηση του τραχήλου.

Στις περιπτώσεις που το μήκος του τραχήλου είναι κάτω των 2,5mm πριν την 24η εβδομάδα κύησης, ή κατά την παρακολούθηση ο τράχηλος συνεχίζει να μειώνει το μήκος του, τότε η ανεπάρκεια αντιμετωπίζεται με τη λεγόμενη περίδεση του τραχήλου. Η περίδεση συνίσταται στην τοποθέτηση ράμματος, το οποίο «συγκρατεί» τον τράχηλο. Η περίδεση επίσης μπορεί να γίνει προγραμματισμένα μεταξύ της 13ης και 16ης εβδομάδας της κύησης σε γυναίκες με ιστορικό αποβολών λόγω ανεπάρκειας ή επειγόντως σε περιπτώσεις όπου υπάρχει διαστολή του τραχήλου και ακόμη και προβολή των εμβρυικών υμένων στον κόλπο, προκειμένου να αποφευχθεί ο πρόωρος τοκετός, αν και σε αυτές τις περιτπωσεις έχει πτωχά αποτελέσματα. Απόλυτη αντένδειξη για την περίδεση αποτελεί η χοριοαμνιονίτιδα, γι’αυτό και απαραίτητες προυποθέσεις για την περίδεση είναι η διενέργεια καλλιέργειας από τον κόλπο με σκοπό τη διαπίστωση ύπαρξης στείρου από παθογόνους μικροοργανισμούς κολπικού περιβάλλοντος, αλλά και η επιλογή του ορθού υλικού. Το ράμμα της περίδεσης αφαιρείται την 36η-37η εβδομάδα.

Τέλος, σήμερα είναι διαθέσιμοι και ειδικοί πεσσοί από σιλικόνη σε διάφορα μεγέθη, οι οποίοι τοποθετούνται εντός του κόλπου και υποστηρίζουν τη μήτρα μειώνοντας τις πιθανότητες για πρόωρο τοκετό.

Ανεξάρτητα της θεραπευτικής προσέγγισης, η έγκυος που παρουσιάζει ανεπάρκεια τραχήλου πρέπει να απέχει από έντονη σωματική δραστηριότητα και να ξεκουράζεται όσον το δυνατόν περισσότερο, ενώ δεν επιτρέπεται και η σεξουαλική επαφή. Πρόκειται για μέτρα τα οποία δρουν επικουρικά της επιλεγμένης θεραπείας. Πρέπει επίσης να συμβουλεύεται τον ιατρό της σε τακτά χρονικά διαστήματα και να τον ενημερώνει άμεσα εάν παρατηρήσει κάποιο σύμπτωμα.

Τελευταία Νέα