Υπολειπόμενη ανάπτυξη εμβρύου – IUGR
O όρος Ενδομήτρια Καθυστέρηση της Ανάπτυξης (IUGR: ItraUterine Growth Retardation) γενικά αναφέρεται σε ένα έμβρυο που παρουσιάζει μικρότερο του φυσιολογικού ρυθμό ανάπτυξης. Στο ίδιο όμως αναφερόμαστε και για ένα έμβρυο με ανεπαρκή ανάπτυξη για την ηλικία κύησης (SGA: Small for Gestational Age). Υπάρχει μια σύγχυση με τη χρήση των όρων αυτών, και πολλές φορές η έγκυος και το περιβάλλον της δεν μπορούν να καταλάβουν τί ακριβώς συμβαίνει.
Η κατάσταση αυτή πάντως αφορά το 3% έως 5% των γεννήσεων και αποτελεί μια από τις κύριες αιτίες ενδομητρικής θνησιμότητας, όταν είναι σοβαρή.
Ορισμός φυσιολογικής ανάπτυξης
Φυσιολογικός ρυθμός ανάπτυξης εμβρύου ορίζεται ως ρυθμός ανάπτυξης που βρίσκεται μεταξύ της 10ης και 90ης εκατοστιαίας αναλογίας ανάπτυξης , σύμφωνα με το αποδεκτό νομόγραμμα ανάπτυξης για το συγκεκριμένο πληθυσμό.
Σε κάθε πληθυσμό, υπάρχει μια φυσιολογική κατανομή εμβρυϊκού βάρους αντιστοιχιζόμενο στην ηλικία κύησης. Αυτό πολύ απλά σημαίνει ότι για κάθε εβδομάδα/ημέρα κύησης υπάρχει ένα φυσιολογικό βάρος εμβρύου. Βέβαια, μερικά έμβρυα θα είναι λίγο βαρύτερα, ενώ άλλα έμβρυα θα είναι λίγο ελαφρύτερα, αλλά πάντοτε θα υπάρχει κάποια σχετική αντιστοίχιση μεταξύ του βάρους του εμβρύου και της ηλικίας της εγκυμοσύνης.
Προϋπόθεση για σωστή υπερηχογραφική εκτίμηση της ανάπτυξης του εμβρύου αποτελεί ο ακριβής καθορισμός της ηλικίας κύησης, υπολογιζόμενης όχι μόνο με βάση την τελευταία έμμηνο ρύση, αλλά και με πρώιμο υπερηχογράφημα, συνήθως στην 7η-8η εβδομάδα εγκυμοσύνης, όπου μετράται το CRL και καθορίζεται η πραγματική ηλικία κύησης.
Οπως φαίνεται λοιπόν από τις καμπύλες ανάπτυξης, κάποια έμβρυα/νεογνά θα είναι μικρά και κάποια άλλα μεγάλα. Οι καμπύλες ανάπτυξης παρουσιάζουν την εγγενή διακύμανση του εμβρυϊκού πληθυσμού, όπως και οι καμπύλες πχ για το ύψος, παρουσιάζουν την εγγενή διακύμανση στους ενήλικες. Παρόλο που μερικά έμβρυα παρουσιάζονται να είναι πολύ μικρά ή πολύ μεγάλα, υπάρχει το συγκεκριμένο εύρος φυσιολογικών τιμών βάρους, το οποίο εξαρτάται φυσικά απο το γενετικό υλικό, το DNA δηλαδή του κάθε εμβρύου. Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε την βαρύτητα του κληρονομικού/γενετικού παράγοντα, και να αποδεχθούμε το γεγονός ότι όπως και οι ενήλικες έτσι και τα έμβρυα, μπορούν να εμφανίσουν μεγάλη ποικιλομορφία στο βάρος και στο μέγεθος.
Με βάση λοιπόν τα νομοδιαγράμματα βάρους/ηλικίας κύησης μπορούμε να διαχωρίσουμε τρείς μεγάλες κατηγορίες:
- Τα νεογνά τα οποία στον τοκετό (όποτε και αν γίνει) έχουν μεγάλο για την ηλικία κύησης βάρος (LGA: Large for Gestational Age)
- Τα νεογνά τα οποία στον τοκετό (όποτε και αν γίνει) έχουν μικρό για την ηλικία κύησης βάρος γέννησης (SGA: Small for Gestational Age), και
- Τα νεογνά τα οποία στον τοκετό (όποτε και αν γίνει) έχουν μικρό για την ηλικία κύησης βάρος γέννησης, τα οποία επίσης κατά την προγεννητική υπερηχογραφική παρακολούθηση παρουσίαζαν μικρότερο από τα φυσιολογικό για την ηλικία κύησης βάρος, είτε α) σε όλες τις διαδοχικές υπερηχογραφικές μετρήσεις (συμμετρικά IUGR) είτε β) σε κάποιες από αυτές από ένα χρονικό σημείο στην κύηση και μετά (ασύμμετρα IUGR). Αυτά χαρακτηρίζονται ως νεογνά με ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης (IUGR) διότι θεωρείται ότι γονιδιακά και γενετικά θα μπορούσαν να γεννηθούν βαρύτερα.
Μικρό για την ηλικία κύησης νεογνό (SGA – Small For Gestational Age)
Μικρό για την ηλικία κύησης νεογνό ονομάζεται εκείνο το νεογνό που το βάρος γέννησής του βρίσκεται κάτω από την 10η εκατοστιαία θέση βάρους για την ηλικία εγκυμοσύνης. Άρα, σύμφωνα με τον ορισμό, ο χαρακτηρισμός και η διάγνωση, βγαίνουν μετά τον τοκετό και μετά το ζύγισμα, και εξαρτώνται από την ηλικία εγκυμοσύνης στον τοκετό, αν δηλαδή η έγκυος γέννησε στις μέρες της (40 εβδομάδες) ή νωρίτερα.
Ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης (IURG – IntraUterine Growth Retardation)
Σύμφωνα με το αμερικανικό κολέγιο μαιευτήρων και γυναικολόγων (ACOG) η ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης ορίζεται ως το έμβρυο που αποτυγχάνει να έχει τον αναμενόμενο ρυθμό ανάπτυξης. Η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης ορίζεται ως η παθολογική μείωση του ρυθμού εμβρυικής ανάπτυξης που καταλήγει σε ένα έμβρυο/νεογνό το οποίο δεν έχει την αναμενόμενη ανάπτυξη σύμφωνα με την ηλικία κύησης και το οποίο διατρέχει κίνδυνο αυξημένης περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης είναι η ανικανότητα του εμβρύου να διατηρήσει τον αναμενόμενο ρυθμό ανάπτυξης ανεξάρτητα αν το βάρος του είναι κάτω από τη 10η εκατοστιαία θέση.
Όταν η ανάπτυξη του εμβρύου φαίνεται να ακολουθεί μια καμπύλη ανάπτυξης για παράδειγμα την 50η και μετά από ένα σημείο φαίνεται να ακολουθεί χαμηλότερη καμπύλη, τότε μάλλον πρόκειται για ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, πιθανότατα ασύμμετρου τύπου. Αν είναι κάτω από την 5η εκατοστιαία θέση σε όλες τις μετρήσεις τότε ίσως να μπορεί να θεωρηθεί πραγματική συμμετρική ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης.
Συμμετρική έναντι Ασύμμετρης ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης
Η υπερηχογραφική βιομετρία του εμβρύου είναι πλέον ο χρυσός κανόνας για την εκτίμηση της εμβρυϊκής ανάπτυξης. Οι μετρήσεις που χρησιμοποιούνται πιο συχνά είναι η αμφιβρεγματική διάμετρος (BPD), περίμετρος κεφαλής (HC), κοιλιακή περιφέρεια (AC) και το μήκος του μηρού (FL). Ο πιο ευαίσθητος δείκτης των συμμετρικών και ασύμμετρων IUGR είναι η κοιλιακή περιφέρεια.
Χρησιμοποιούμε την υπερηχογραφικά μετρούμενη αναλογία της περιφέρειας κεφαλής προς την κοιλιά (HC/AC) ώστε να διαφοροποιήσουμε τα περιορισμένης αναπτύξεως έμβρυα. Εκείνα που είναι συμμετρικά ήταν αναλογικά μικρά, ενώ αυτά που είναι ασύμμετρα είχαν δυσανάλογη υστέρηση στην κοιλιακή ανάπτυξη.
Μεταξύ 20 και 36 εβδομάδων κύησης, η αναλογία HC/AC φυσιολογικά πέφτει σχεδόν γραμμικά από το 1,2 έως 1,0. Τα έμβρυα με ασύμμετρη υπολειπόμενη ανάπτυξη εμφανίζουν μεγάλο λόγο, διότι η κεφαλή παραμένει αναλογικά μεγαλύτερη σε σχέση με το σώμα του εμβρύου. Αντιθέτως, τα μακροσωμικά έμβρυα εμφανίζουν μικρό λόγο, διότι έχουν μεγάλο κορμό σε σχέση με την κεφαλή τους. Έχει βρεθεί πως διαδοχικές μετρήσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 15 ημερών, ανιχνεύουν καλύτερα τις μεταβολές στις καμπύλες ανάπτυξης του εμβρύου.
Τι μπορεί να προκαλεί πρόβλημα στην ανάπτυξη του εμβρύου;
Στο 30% των περιπτώσεων, η ενδομήτρια καθυστέρηση στην ανάπτυξη περνά απαρατήρητη. Στην πλειονότητα όμως των περιπτώσεων (70%), η υποτροφία ανακαλύπτεται. Ένα έμβρυο μπορεί να μη μεγαλώνει σωστά εάν δεν προσλαμβάνει το οξυγόνο και τα θρεπτικά συστατικά που χρειάζεται. Η πιο συχνή αιτία που δημιουργεί πρόβλημα στην ενδομήτρια ανάπτυξη του εμβρύου είναι η ανεπάρκεια πλακούντα (περίπου 75% των περιπτώσεων).
Γενικότερα, υπάρχουν πολλαπλές αιτιολογίες για μια υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη, που χωρίζονται στις εξής κατηγορίες:
Πώς επηρεάζεται η υγεία του μωρού από την ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη;
Τα μωρά με ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη έχουν περισσότερες πιθανότητες να παρουσιάσουν επιπλοκές κατά την εγκυμοσύνη, κατά τον τοκετό αλλά και μετά τη γέννησή τους, ανάλογα με την αιτία του προβλήματος, το πόσο σοβαρή είναι η υπολειπόμενη ανάπτυξη, σε ποια εβδομάδα ξεκίνησε και την ηλικία κύησης κατά τη γέννηση. Έρευνες δείχνουν ότι τα μωρά με βάρος κάτω από το 5% – ειδικά κάτω από το 3% – έχουν περισσότερες πιθανότητες να παρουσιάσουν προβλήματα. Ο κίνδυνος αυξάνεται πολύ για τα μωρά που θα γεννηθούν πρόωρα.
Τα μωρά με υπολειπόμενη ανάπτυξη έχουν πολύ χαμηλό επίπεδο οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών και αυξάνονται οι πιθανότητες ενδομήτριου θανάτου. Επίσης, πολύ συχνά δεν μπορούν να αντέξουν τον φυσιολογικό τοκετό και γι’ αυτό η καισαρική τομή είναι η συνηθέστερη πρακτική.
Κατά τη γέννησή τους, έχουν περισσότερες πιθανότητες να παρουσιάσουν υπογλυκαιμία, ευαισθησία σε λοιμώξεις, υποθερμία, πολύ υψηλό αιματοκρίτη, ίκτερο και αναπνευστικά προβλήματα λόγω εισρόφησης μηκωνίου.
Το πώς θα αναπτυχθεί ένα μωρό με υπολειπόμενη ανάπτυξη μετά τη γέννησή του εξαρτάται κυρίως από την αιτία που την προκάλεσε. Η πλειοψηφία των μωρών θα προλάβουν τα συνομήλικά τους σε ανάπτυξη, αν και μερικά (περίπου το 5%) – ιδιαίτερα αυτά που γεννήθηκαν πρόωρα – θα παρουσιάσουν προβλήματα ανάπτυξης. Υπάρχουν ορισμένες έρευνες που μακροπρόθεσμα συνδέουν την υπολειπόμενη ανάπτυξη με κάποιου βαθμού νευροαναπτυξιακή διαταραχή, την παχυσαρκία, την εμφάνιση διαβήτη τύπου II, υψηλής αρτηριακής πίεσης και καρδιακών παθήσεων.
Τι θα συμβεί εάν ένα έμβρυο διαγνωσθεί με ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη;
Κύριος στόχος σε κάθε έμβρυο με υπολειπόμενη ανάπτυξη είναι να περιοριστεί ο κίνδυνος της εμβρυικής υποξίας και κατά συνέπεια, της εμβρυικής νοσηρότητας και θνησιμότητας . Αυτό επιτυγχάνεται με την έγκαιρη και σωστή απόφαση για τοκετό του εμβρύου με υπολειπόμενη ανάπτυξη.
Η έγκυος υποβάλλεται σε υπέρηχο κάθε 2 με 3 εβδομάδες προκειμένου να ελέγχεται το μέγεθος του εμβρύου και ο ρυθμός ανάπτυξής του και να υπολογίζεται η ποσότητα του αμνιακού υγρού. Επίσης, πρέπει να γίνονται NST (μέτρηση στον καρδιοτοκογράφο), βιοφυσικά προφίλ και υπέρηχος Doppler (για να ελέγχεται η ροή του αίματος από και προς το έμβρυο).
Όταν το έμβρυο είναι τελειόμηνο (37 εβδομάδες κύησης), θα γίνει πρόκληση τοκετού ή καισαρική τομή (εάν το μωρό δεν μπορεί να αντέξει το στρες του φυσιολογικού τοκετού ή εάν ο κολπικός τοκετός αντενδείκνυται για άλλους λόγους). Εάν το μωρό γεννηθεί πρόωρο (δηλαδή πριν από τις 36-37 εβδομάδες), η πορεία του και το είδος του τοκετού θα εξαρτηθούν τόσο από την υγεία της μητέρας (π.χ. περίπτωση σοβαρής προεκλαμψίας) όσο και από την υγεία του εμβρύου (π.χ. μείωση αμνιακού υγρού, μεγάλη επιβράδυνση της ανάπτυξης του). Γενικά μιλώντας, στόχος είναι να παραμείνει το έμβρυο όσο το δυνατόν περισσότερο μέσα στη μήτρα, χωρίς ωστόσο να τεθεί σε κίνδυνο η υγεία μαμάς-εμβρύου.
Doppler Υπερηχογραφία
Η Doppler υπερηχογραφία συντελεί ουσιαστικά στην διάγνωση και αντιμετώπιση των κυήσεων που επιπλέκονται με ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης. Υπάρχει η δυνατότητα αναγνώρισης των αλλαγών στην αιματική ροή τόσο στις μητριαίες αρτηρίες της μητέρας όσο και στην ομφαλική και τη μέση εγκεφαλική αρτηρία του εμβρύου. Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι οι παθολογικές αλλαγές αυτές δεν γίνονται από την μια μέρα στην άλλη. Συντελούνται και εγκαθίστανται με την πρόοδο της εγκυμοσύνης , άλλοτε αργότερα και άλλοτε νωρίτερα. Το ουσιαστικό ζήτημα είναι ότι υπάρχει ένα σημείο στο οποίο χρειάζεται παρέμβαση, και αυτό είναι το σημείο στο οποίο το έμβρυο αρχίζει και δυσχερεί. Η Doppler υπερηχογραφία, σε συνδυασμό με την καρδιοτοκογραφία, την μέτρηση του αμνιακού υγρού, και την τεκμηρίωση του βιοφυσικού προφίλ προσδιορίζει τη χρονική στιγμή που χρειάζεται η παρέμβαση.
Ιδιαίτερη μνεία στην μελέτη Doppler σε ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης έχει η μέτρηση των αντιστάσεων της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας του εμβρύου. Φυσιολογικά, η αντίσταση στην ροή του αίματος είναι μεγαλύτερη στην μέση εγκεφαλική από ό,τι στην ομφαλική αρτηρία. Στην ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, η αντίσταση της ομφαλικής γίνεται μεγαλύτετη και της μέσης εγκεφαλικής μικρότερη, φαινόμενο το οποίο αντικατοπτρίζει την προσπάθεια του εμβρύου να σώσει τον εγκέφαλό του, διοχετεύοντας περισσότερο αίμα προς αυτόν.
Κλινικές Πληροφορίες
Παθολογία κύησης
Επικοινωνήστε μαζί μας
Εγγραφείτε στο Newsletter
Μαρτυρίες Ασθενών
Πολύ ευγενικός γιατρός, άμεση απάντηση σε οποιοδήποτε ερώτημα κι αν υπάρξει, πολύ καθαρός χώρος και σου προσαρμόζει τα ραντεβού την ώρα που μπορείς εσύ.
Πρότυπο ιατρείο, εξαιρετικός γιατρός. Μηδενικός χρόνος αναμονής, άμεση εξυπηρέτηση.
Ο γιατρός είναι ευσυνείδητος, υπομονετικός και άριστος στη δουλειά του. Τον συνιστώ ανεπιφύλακτα