Πρόωρη Ρήξη Υμένων

Όσο το έμβρυο βρίσκεται μέσα στη μήτρα, περιβάλλεται από ένα υγρό (αμνιακό υγρό). Αυτό το υγρό βρίσκεται στο εσωτερικό μιας υδατοστεγούς μεμβράνης (τον αμνιακό σάκο) που είναι κλειστή σαν μπαλόνι και έτσι δεν έχουμε διαρροή του υγρού από τον κόλπο. Όταν για κάποιο λόγο έχουμε ρήξη της μεμβράνης αυτής, τότε το υγρό ρέει από τον κόλπο της γυναίκας και έχουμε αυτό που λέμε ρήξη των υμένων («σπάσανε τα νερά»). Η ρήξη των υμένων που γίνεται κατά τη διάρκεια του τοκετού από μόνη της ή τεχνητά από το γιατρό είναι αναμενόμενη.

Ως πρόωρη ρήξη υμένων (PROM-Premature Rupture of Membranes) ορίζεται η αυτόματη ρήξη των εμβρυικών μεμβρανών που συμβαίνει πριν από την έναρξη του τοκετού. Αν η ρήξη συμβαίνει πριν την 37η εβδομάδα της κύησης τότε ορίζεται ως Πρώιμη – Πρόωρη ρήξη μεμβρανών (Preterm Premature Rupture of Membranes). Η προ του τέρματος ΠΡΥ συμβαίνει σε 2-3% των κυήσεων και ευθύνεται για το ένα τρίτο περίπου των πρόωρων τοκετών.

Γιατί μας απασχολεί;

Η πρόωρη ρήξη των υμένων μας προβληματίζει γιατί έπειτα από ένα χρονικό διάστημα θα ξεκινήσει ο τοκετός και το νεογνό θα είναι πρόωρο, με ό,τι αυτό συνεπάγεται. Άλλος λόγος ο οποίος επιβάλλει και τη γρήγορη μετάβαση στο μαιευτήριο είναι η πρόπτωση του ομφάλιου λώρου, κατά την οποία κινδυνεύει άμεσα το έμβρυο. Επίσης, λόγω της ΠΡΥ μπορεί να συμβεί αποκόλληση του πλακούντα, να εγκατασταθεί ολιγάμνιο (μειωμένο αμνιακό υγρό), να υπάρξει αιμορραγία μετά τον τοκετό, χοριοαμνιονίτιδα και λοίμωξη του εμβρύου.

Η κλινική χοριοαμνιονίτιδα παρουσιάζεται στο 1-2% των εγκύων με ΠΡΥ κατά την εισαγωγή τους, ενώ εμφανίζεται σε 3-8% μετά την εισαγωγή τους. Οι θετικές καλλιέργειες αμνιακού υγρού σε εγκύους που δεν έχουν σημεία τοκετού είναι 25-40%. Στις γυναίκες με ΠΠΡΥ η κλινικά εμφανής ενδοαμνιακή λοίμωξη είναι σε ποσοστό 13-60% και η επιλόχειος λοίμωξη είναι 2-13%. Η επίπτωση αυτών των καταστάσεων αυξάνει όσο μικρότερη είναι η ηλικία κύησης που συμβαίνει η ΠΠΡΥ και όσο αυξάνει ο αριθμός των δακτυλικών κολπικών εξετάσεων.

Η νοσηρότητα και η θνησιμότητα του νεογνού αυξάνουν επίσης. Η πιο συχνή συνέπεια είναι σε όλες τις ηλικίες κύησης, το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας. Άλλες σοβαρές επιπλοκές είναι οι νεογνικές λοιμώξεις, η ενδοκοιλιακή αιμορραγία και η νεκρωτική εντεροκολίτιδα. Επίσης η ΠΠΡΥ και η ενδομήτρια φλεγμονή έχουν συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο νευροαναπτυξιακής καθυστέρησης, ενώ αυξάνει και η ανώμαλη προβολή του εμβρύου.

Εκτός των εξαιρετικά δυσάρεστων επιπλοκών στο έμβρυο, η πρόωρη ρήξη υμένων μπορεί να έχει και επιπτώσεις στη μητέρα. Μητρικές επιπλοκές που συμβαίνουν κατά την ΠΡΥ που γίνεται πριν την επίτευξη βιωσιμότητας του εμβρύου είναι η ενδομήτριος λοίμωξη, η αποκόλληση του πλακούντα και η κατακράτηση πλακούντα. Γίνεται επομένως εύκολα κατανοητό γιατί πρόκειται για μία κατάσταση που μας ανησυχεί ιδιαιτέρως.

Αίτια

Έχει παρατηρηθεί ότι η ΠΡΥ είναι πιο συχνή στις πιο κάτω περιπτώσεις:

• Όταν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης υπάρχει φλεγμονή στα γεννητικά όργανα, π.χ. χλαμύδια, βακτηριδιακή κολπίτιδα κά
• Αν παρουσιάσθηκε αιμορραγία σε κάποιο μήνα της εγκυμοσύνης
• Αν υπήρξε πρόωρη ρήξη υμένων σε προηγούμενη εγκυμοσύνη. Η πιθανότητα υποτροπής της ΠΠΡΥ είναι μεταξύ 16% και 32%
• Το κάπνισμα. Σε καπνίστριες είναι 2-4 φορές μεγαλύτερος ο κίνδυνος για ΠΡΥ απ’ ό,τι σε μη καπνίστριες
• Άλλοι παράγοντες που έχουν ενοχοποιηθεί είναι το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, ο χαμηλός δείκτης μάζας σώματος (τιμές BMI κάτω από 19.8), διατροφικές ελλείψεις σε χαλκό και ασκορβικό οξύ, νόσοι του συνδετικού ιστού (όπως για παράδειγμα το σύνδρομο Ehlers-Danlos), η πνευμονική νόσος στην κύηση, η κωνοειδής εκτομή τραχήλου ή περίδεση αυτού, αλλά και η αμνιοπαρακέντηση

Πώς θα καταλάβει μια γυναίκα ότι έσπασαν τα νερά;

Το πιο χαρακτηριστικό της πρόωρης ρήξης υμένων στην έγκυο που συνήθως, αν δεν το ξέρει θα αναρωτηθεί τι συμβαίνει, είναι η ξαφνική έξοδος υγρού από τον κόλπο και στην πράξη το βρέξιμο του εσώρουχου ή της σερβιέτας από το πουθενά. Σπανιότερα, θα υπάρχουν αυξημένα υγρά στον κόλπο που βρέχουν περισσότερο από το συνηθισμένο το εσώρουχο ή τη σερβιέτα.

Τί κάνετε σε μια τέτοια περίπτωση;

Όταν η έγκυος αντιληφθεί κάτι από τα πιο πάνω, ακόμη κι αν δεν είναι σίγουρη, πρέπει να ενημερώσει αμέσως το θεράποντα ιατρό της και να μεταβεί γρήγορα στο μαιευτήριο. Δεν υπάρχει χρόνος για μπάνιο και φυσικά απαγορεύονται οι κολπικές πλύσεις, η τοποθέτηση κολπικού ταμπόν, και η σεξουαλική επαφή.

Πώς θα μπει η διάγνωση;

Στο μαιευτήριο θα γίνει έλεγχος για να διαπιστωθεί ή να αποκλειστεί η πρόωρη ρήξη των υμένων. Θα γίνει εξέταση με κολποδιαστολέα με την οποία θα φανεί εκροή αμνιακού υγρού από το τραχηλικό στόμιο, ή συγκέντρωση υγρού στον οπίσθιο κολπικό θόλο. Η παραπάνω δοκιμασία μπορεί να ενισχυθεί με χειρισμούς που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση της εγκύου (όπως πχ αν της ζητηθεί να βήξει, ή να ασκηθεί ήπια πίεση στο θόλο της μήτρας). Αν δεν ανευρίσκεται υγρό στον οπίσθιο κολπικό θόλο μπορεί να επαναληφθεί η εξέταση μετά από τουλάχιστον 20 λεπτά και αφού η έγκυος έχει παραμείνει σε ημικαθιστή θέση (κλίση άνω μέρους σώματος περίπου 45 μοίρες). Επιβεβαίωση της διάγνωσης γίνεται με χρήση Δείκτη Χαρτιού Ηλιοτροπίου το οποίο κατά την επαφή του με το αμνιακό υγρό εμφανίζει αλλαγή του χρώματός του.

Η απώλεια αμνιακού υγρού μπορεί να επιβεβαιωθεί με την εφαρμογή ειδικής σερβιέτας για 24 ώρες (pad test). Η χρήση του υπερηχογραφήματος δεν είναι διαγνωστική της πρόωρης ρήξης μεμβρανών.

Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση είναι πάντα ανάλογη της ηλικίας κύησης, της εκτίμησης των κλινικών και των εργαστηριακών ευρημάτων. Συνήθως σε μια πρόωρη ρήξη των υμένων, προσπαθούμε να δώσουμε παράταση στην εγκυμοσύνη. Όμως, αυτό εξατομικεύεται κατά περίπτωση ώστε να έχουμε το βέλτιστο αποτέλεσμα όσον αφορά στην έγκυο γυναίκα και το νεογνό.

Ανεξάρτητα από την μαιευτική αντιμετώπιση ή την κλινική εικόνα, ο τοκετός εντός μίας εβδομάδας είναι το πιθανότερο αποτέλεσμα σε ασθενείς με ΠΠΡΥ, αν δεν υπάρχει περαιτέρω θεραπευτική αντιμετώπιση. Επίσης έχει βρεθεί ότι όσο νωρίτερα στην κύηση συμβεί η ΠΠΡΥ τόσο μεγαλύτερη είναι και η λανθάνουσα περίοδος μέχρι τον τοκετό.

Σε κάθε ρήξη που συμβαίνει πριν τις 34 εβδομάδες η έγκυος θα πρέπει να εισάγεται σε νοσοκομείο ώστε να παρακολουθούνται στενά η κατάσταση του εμβρύου και το ενδεχόμενο λοίμωξης. Επομένως με την εισαγωγή γίνονται:

• Καθημερινά: Αναζήτηση στοιχείων χοριοαμνιονίτιδας (μέτρηση θερμοκρασίας, σφυγμών, αναζήτηση πυώδους εκκρίματος από τον κόλπο), NST (σε μειωμένη μεταβλητότητα, ταχυκαρδία, επιβραδύνσεις, τότε: βιοφυσικό προφίλ), κλινικός έλεγχος για πρόωρη αποκόλληση πλακούντα (επί υποψίας επιβεβαίωση με υπερηχογράφημα), λευκά και τύπος
• Ανά 3 ημέρες: CRP (αξιολόγηση μεταβολής)
• Δις εβδομαδιαίως: Βιοφυσικό προφίλ (σε λίμνη αμνιακού υγρού <1 cm, απουσία αναπνευστικών κινήσεων, μειωμένος μυϊκός τόνος, τότε: πρόκληση τοκετού ή καισαρική τομή)
• Εβδομαδιαίως: Καλλιέργεια κολπικού υγρού και ούρων, εκτίμηση της ηλικίας της εγκυμοσύνης (κλινική εξέταση, υπερηχογραφική εκτίμηση)
• Προφυλακτική χορήγηση αντιβίωσης για διάστημα όχι μεγαλύτερο των 10 ημερών (χορήγηση ερυθρομυκίνης 500mg x 4, ή αμπικιλλίνης 2 gr x 4 ενδοφλεβίως και ερυθρομυκίνης 250mg x 4 ενδοφλεβίως για 2 ημέρες και συνέχιση από του στόματος των ίδιων φαρμάκων και στις ίδιες δοσολογίες για ακόμη 5 ημέρες)
• Χορήγηση κορτικοστεροειδών άμεσα (12 mg βηταμεθαζόνης ενδομυϊκά και
  επανάληψη της ίδιας δόσης σε 24 ώρες, ή δεξαμεθαζόνης 6mg τέσσερις δόσεις ανά 6ωρο ενδομυϊκά). Μπορεί να χορηγηθεί και δεύτερος κύκλος βηταμεθαζόνης μετά από 3 εβδομάδες

Προφυλακτική τοκόλυση ΔΕΝ συνιστάται σε γυναίκες με πρόωρη ρήξη υμένων χωρίς μυομητρική δραστηριότητα. Ενδείκνυται σε περιπτώσεις όπου υπάρχει μυομητρική δραστηριότητα και χρειάζεται in utero μεταφορά του εμβρύου σε μονάδα αυξημένης φροντίδας, καθώς και για παροχή του απαραίτητου χρόνου για τη δράση των κορτικοστεροειδών.

Σε ποιό σημείο λαμβάνεται η απόφαση για τοκετό;

Η συντηρητική αντιμετώπιση θα συνεχιστεί ιδανικά έως η κύηση ξεπεράσει τις 36 ή έστω τις 34 εβδομάδες. Ειδάλλως, πρόκληση τοκετού ή καισαρική τομή θα γίνει σε:

Ακολουθεί πλάνο αντιμετώπισης της πρόωρης ρήξης υμένων:

Τελευταία Νέα