Υπερτασική Νόσος Κύησης – Προεκλαμψία – Εκλαμψία
Η υπέρταση εμφανίζεται στο 10-15% των κυήσεων και είναι από τις κυριότερες αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας τόσο της εγκύου όσο και του εμβρύου, ενώ επιπλέον συμβάλλει ως μηχανισμός σε πρόωρους τοκετούς.
Στην έγκυο μπορεί να προκαλέσει αποκόλληση πλακούντα, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ανεπάρκεια οργάνων, οξύ πνευμονικό οίδημα, διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, ακόμη και θάνατο.
Στο έμβρυο μπορεί να προκαλέσει επιβράδυνση της ανάπτυξής του ή ακόμη και θάνατο.
Οι μορφές της υπέρτασης στην έγκυο είναι η Προϋπάρχουσα Χρόνια Υπέρταση, η Υπέρταση της Εγκυμοσύνης, η Προεκλαμψία, και η Προεκλαμψία πάνω σε προϋπάρχουσα χρόνια υπέρταση, ενώ τον μεγαλύτερο κίνδυνο προκαλεί η εξέλιξη της προεκλαμψίας σε Εκλαμψία.
Ορισμοί
Για να μπει η διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης στην κύηση, θα πρέπει η αρτηριακή πίεση να βρίσκεται αυξημένη σε τουλάχιστον δύο μετρήσεις με διαφορά μεταξύ τους άνω των 4 ωρών. Μιλάμε επομένως για συστολική ≥ 140 mmHg, ή/και διαστολική ≥ 90 mmHg μετρημένες με την ασθενή σε καθιστή θέση, μετά την 20ή εβδομάδα κύησης, σε γυναίκες χωρίς γνωστή ΑΥ πριν την εγκυμοσύνη.
Ως χρόνια χαρακτηρίζεται η υπέρταση με συστολική ≥ 140 mmHg, ή/και διαστολική ≥ 90 mmHg, που εμφανίζεται πριν την 20ή εβδομάδα κύησης, ή που επιμένει για περισσότερο από 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό.
Στην ήπια υπέρταση η συστολική είναι μεταξύ 140-159 mmHg και η διαστολική μεταξύ 90-109 mmHg.
Αντίθετα, στη σοβαρή υπέρταση η συστολική βρίσκεται ≥ 160 mmHg και η διαστολική ≥ 110 mmHg.
Στην προεκλαμψία έχουμε συστολική ΑΠ ≥ 140 mmHg, ή διαστολική ≥ 90 mmHg και λεύκωμα ούρων 24ώρου ≥ 300 mg, ή αν σε τυχαίο δείγμα ούρων η σχέση πρωτεΐνης προς κρεατινίνη είναι μεγαλύτερη από 0.3 (και τα δύο σε mg/dL).
Βαριά προεκλαμψία εμφανίζεται σε 1 ανά 200 περίπου κυήσεις. Η προεκλαμψία μπορεί να επιδεινωθεί ή να εμφανιστεί για πρώτη φορά μετά τον τοκετό. Η Εκλαμψία είναι προεκλαμψία με σπασμούς επιπλέον, λόγω έντονου εγκεφαλικού οιδήματος. Οι σπασμοί μπορεί να εμφανιστούν στη διάρκεια του τοκετού ή και μετά τον τοκετό.
Κριτήρια σοβαρής προεκλαμψίας
Πρωτοεμφανιζόμενη αρτηριακή υπέρταση που συνοδεύεται από λευκωματουρία και τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω:
- Συμπτώματα διαταραχών ΚΝΣ: θάμβος όρασης, σκοτώματα, σοβαρή κεφαλαλγία, μεταβολή επιπέδου συνείδησης
- Συμπτώματα διάτασης ηπατικής κάψας: επιγαστραλγία, άλγος δεξιού υποχονδρίου, ναυτία, έμετοι
- Ηπατοκυτταρική βλάβη: τουλάχιστον διπλασιασμός των τρανσαμινασών
- Σοβαρή αρτηριακή υπέρταση
- Θρομβοπενία: PLT < 100.000mm3
- Λευκωματουρία: λεύκωμα ούρων 24ώρου ≥ 5gr
- Ολιγουρία < 500ml/ημέρα
- Σοβαρό IUGR
- Πνευμονικό οίδημα ή κυάνωση
- ΑΕΕ
Οι εξετάσεις που πρέπει να γίνουν είναι αιματολογικές (γενική αίματος με αιμοπετάλια, τρανσαμινάσες, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες, ουρικό οξύ, έλεγχος πηκτικότητας, κλπ), ούρων (γενική ούρων, μέτρηση λευκώματος σε ούρα 24ώρου), υπερηχογράφημα νεφρών – επινεφριδίων, Doppler υπερηχογράφημα των μητριαίων αρτηριών μετά την 16η εβδομάδα για έλεγχο μειωμένης ροής στον πλακούντα και μέτρηση της ροής του αίματος στις ομφαλικές αρτηρίες αν η ανάπτυξη του εμβρύου καθυστερεί. Επίσης πρέπει να γίνει βυθοσκόπηση.
- Πρωτοτόκος
- Ηλικία μητέρας > 40 ετών ή < 18 ετών
- Πολύδυμος κύηση
- Οικογενειακό ιστορικό προεκλαμψίας- εκλαμψίας
- Χρόνια υπέρταση
- Χρόνια νεφρική νόσος
- Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
- Διαβήτης
- Χαμηλή κοινωνικο-οικονομική τάξη
Σε περίπτωση που σε κάποια έγκυο διεγνωσθεί προεκλαμψία, θα πρέπει να γίνει εισαγωγή σε νοσοκομείο, έλεγχος βιωσιμότητας της κύησης (με ακρόαση των παλμών του εμβρύου) σε τακτική βάση, εργαστηριακές εξετάσεις, και ρύθμιση της υπέρτασης.
Ρύθμιση με από του στόματος σκευάσματα σε ήπια υπέρταση μπορεί να γίνει με νιφεπιδίνη βραδείας αποδέσμευσης (Adalat CR: 30 – 90mg x 1, αύξηση της δόσης ανά 1-2 εβδομάδες, μέγιστη δόση 120 mg/ημέρα), μεθυλντόπα (Aldomet: έναρξη με 250mg x 2, μέγιστη δόση 3 g/ημέρα), λαβηταλόλη (Trandate: 100mg x 2 ή 3, μέγιστη δόση 1200mg/ημέρα). Αυτά τα φάρμακα θεωρούνται ασφαλή κατά τη διάρκεια της κύησης, ενώ κατά τη λοχεία μπορούν να χρησιμοποιηθούν και οι υπόλοιπες κατηγορίες αντιϋπερτασικών φαρμάκων.
Εάν η διαστολική πίεση ≥ 100mmHg, χορηγούνται από το στόμα (όχι υπογλώσσια) 10mg νιφεδιπίνης. Εάν η πίεση δεν ρυθμίζεται (≥110mmHg) ή η ασθενής είναι συμπτωματική (με κεφαλαλγία, επιγαστρικό άλγος, διαταραχές όρασης), τότε προχωρούμε σε ενδοφλέβια αντιϋπερτασική αγωγή ως εξής:
- Ενδοφλέβια χορήγηση λαβηταλόλης. Δόση bolus: 25mg λαβηταλόλης σε 1 λεπτό και επανάληψη, εάν χρειάζεται σε 5 λεπτά. Στη συνέχεια, σε μη ρύθμιση της πίεσης προχωρούμε στη συνεχή χορήγηση: 40mg/ώρα με διπλασιασμό της ροής κάθε 30 λεπτά, ώστε η ΑΠ < 150/100mmHg. Η μέγιστη δόση είναι 160mg/ώρα (διάλυμα με NaCl 0,9%). Αντενδείξεις: άσθμα, βραδυκαρδία < 60 σφύξεις/λεπτό, 2ου ή 3ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός, πνευμονικό οίδημα.
- Ενδοφλέβια χορήγηση υδραλαζίνης – Nepresol (διάλυμα με NaCl 0,9% ή Ringers 500ml προσθέτουμε 2Amp = 40mg υδραλαζίνης). Δόση bolus: 5mg μέσα σε 5-10 λεπτά, επανάληψη σε 15-20 λεπτά, εάν χρειάζεται. Σε περίπτωση μη ρύθμισης προχωρούμε σε συνεχή ροή: 60ml/h και αύξηση κατά 15ml/h κάθε 15min. Μέγιστη δόση 180ml/h. Στόχος η ΑΠ < 150/100mmHg.
- Χορήγηση νιφεδιπίνης βραδείας αποδέσμευσης (30 mg)
- Χορήγηση MgSO4: σε περιπτώσεις βαριάς προεκλαμψίας (διαστολική ΑΠ>110mmHg ή συστολική >170mmHg ΚΑΙ +++ λεύκωμα στη γενική ούρων, ή διαστολική >100mmHg ή συστολική >150mmHg ΚΑΙ ++λεύκωμα στη γενική ούρων ΚΑΙ κλινική συμπτωματολογία με κεφαλαλγία, διαταραχές όρασης, επιγαστραλγία), συστήνεται η χορήγηση MgSO4 (χορήγηση όπως σε περιπτώσεις εκλαμψίας) μέχρι να περατωθεί ο τοκετός και για το πρώτο 24ωρο της λοχείας.
Στους β-αδρενεργικούς αναστολείς που αποτελούν εναλλακτικές επιλογές στην κύηση φαίνεται να ανήκουν η μετοπρολόλη (Lopresor) και η πινδολόλη (Visken). Από τους αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου, η βεραπαμίλη (Isoptin) και η διλτιαζέμη (Tildiem) έχουν δοκιμαστεί επιτυχώς, αλλά η εμπειρία από τη χρήση τους είναι περιορισμένη.
Στην κύηση αντενδείκνυνται οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτασίνης και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτασίνης ΙΙ. Το νιτροπρωσσικό νάτριο, ίσως, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως τελευταία επιλογή για την επείγουσα αντιμετώπιση της σοβαρής, μη αντιρροπούμενης ΑΥ. Η ασφάλεια των διουρητικών αμφισβητείται.
Οι γυναίκες πρέπει να ενημερώνονται για τα σημεία/συμπτώματα της σοβαρής προεκλαμψίας και να τα αναφέρουν αμέσως. Επιπλέον, πρέπει να επικοινωνούν άμεσα με το θεράποντα ιατρό επί κολπικής αιμόρροιας, κοιλιακού άλγους, ελάττωσης των εμβρυϊκών σκιρτημάτων ή συμπτωμάτων επαπειλούμενου πρόωρου τοκετού.
Ο περιορισμός της φυσικής δραστηριότητας, ίσως προλαμβάνει σε κάποιο βαθμό την επιδείνωση της αρτηριακής υπέρτασης.
Η χορήγηση χαμηλών δόσεων ασπιρίνης σε γυναίκες με μέτριο ή υψηλό κίνδυνο εμφάνισης προεκλαμψίας φαίνεται να ασκεί, έστω και μερικώς, προστατευτική δράση. Στα ίδια πλαίσια, η λήψη ασβεστίου, βιταμίνης C ή E και ιχθυέλαιου δεν φαίνεται να είναι αποτελεσματική. Δεν υπάρχουν φάρμακα που να προφυλάσσουν την εξέλιξη της νόσου σε σοβαρή.
Επί χρόνιας ΑΥ, ο αρχικός προγεννητικός έλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει τη μέτρηση σακχάρου, ουρίας, κρεατινίνης, νατρίου, καλίου, γενική / καλλιέργεια ούρων και ηλεκτροκαρδιογραφικό έλεγχο.
Η επανεκτίμηση της εγκύου με υπερτασική νόσο πρέπει να γίνεται σε πολύ τακτική βάση. Σε κάθε επίσκεψη πρέπει να μετράται η ΑΠ, να ελέγχεται η ανάπτυξη του εμβρύου και να γίνεται stick ούρων. Η μέτρηση του λευκώματος ούρων 24ώρου πρέπει να επαναλαμβάνεται σε εύλογα χρονικά διαστήματα.
Σε υπερτασική νόσο της κύησης προτείνεται η καθημερινή καταγραφή των εμβρυϊκών σκιρτημάτων. Ο υπερηχογραφικός προσδιορισμός του εμβρυϊκού βάρους γίνεται ανά 3 – 4 εβδομάδες. Η κατάσταση του εμβρύου παρακολουθείται με βιοφυσικό προφίλ ή συνδυασμό NST και μέτρησης του όγκου του αμνιακού υγρού. Οι εξετάσεις επαναλαμβάνονται τουλάχιστον κάθε εβδομάδα ή, επί σχετικών ενδείξεων, πολύ συχνότερα.
Η Doppler υπερηχογραφία είναι απαραίτητη για την εκτίμηση των IUGR εμβρύων.
Η χορήγηση του κλασικού σχήματος βηταμεθαζόνης για διέγερση της πνευμονικής ωριμότητας του εμβρύου πριν τις 34 εβδομάδες, ίσως, έχει θέση στην ήπια και σοβαρή προεκλαμψία και στη σοβαρή ΑΥ.
Η οριστική θεραπεία της προεκλαμψίας είναι ο τερματισμός της κύησης.
Στην επιλογή του χρόνου τερματισμού της κύησης λαμβάνονται υπ’ όψιν οι μητρικοί και εμβρυϊκοί κίνδυνοι, η ηλικία κύησης και η σοβαρότητα της υπερτασικής νόσου.
Σε ήπια ΑΥ – προεκλαμψία, χωρίς την εμφάνιση άλλων επιπλοκών, ο τοκετός μπορεί να προγραμματιστεί σε ηλικία κύησης ≥ 37 εβδομάδες. Σε κάθε περίπτωση δεν θα πρέπει να καθυστερεί πέρα των 40 εβδομάδων.
Σε σοβαρή ΑΥ – προεκλαμψία, ο τοκετός μπορεί να προγραμματιστεί σε ηλικία κύησης ≥ 34 εβδομάδες ή επί σχετικών ενδείξεων, νωρίτερα.
Η υπερτασική νόσος της κύησης, κυρίως επί ωρίμανσης του τραχήλου, δεν αποτελεί αντένδειξη για κολπικό τοκετό, αρκεί να το επιτρέπει η κατάσταση της μητέρας και του εμβρύου και να μην υπάρχουν άλλοι μαιευτικοί λόγοι για καισαρική τομή. Ο παρατεταμένος τοκετός πρέπει να αποφεύγεται, ιδιαίτερα στη σοβαρή ΑΥ-προεκλαμψία.
Στις γυναίκες με υπερτασική νόσο της κύησης που υποβάλλονται σε τοκετό παρακολουθούμε τουλάχιστον ανά ώρα τα ζωτικά σημεία, τη διούρηση / λευκωματουρία και τα σημεία / συμπτώματα σοβαρής προεκλαμψίας. Οι συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις επαναλαμβάνονται το λιγότερο κάθε 6 ώρες.
Η επισκληρίδιος / ραχιαία αναισθησία φαίνεται να πλεονεκτεί, αρκεί να μην υπάρχει θρομβοπενία.
Χρησιμοποιείται για κατασταλτική θεραπεία του ΚΝΣ, δηλαδή για την πρόληψη της εμφάνισης, ή της υποτροπής εκλαμπτικών σπασμών.
Δοσολογικό σχήμα:
- Δόση φόρτισης: 4-6 g (IV) σε 15-20 min
- Δόση συντήρησης: συνεχής έγχυση 1-2 g/h μέχρι να συμπληρωθούν συνήθως 24-48 h από τον τοκετό. Μείωση της δόσης συντήρησης επί νεφρικής ανεπάρκειας
Πρέπει να επιτυγχάνονται θεραπευτικά επίπεδα 4,8 – 8,4 mg/dl. Η πρόληψη τοξικότητας γίνεται με την εκτίμηση κάθε 4 ώρες της παρουσίας των αντανακλαστικών της επιγονατίδας, της διούρησης >100-120 ml και αναπνοών > 12/min. Η αντιμετώπιση της τοξικότητας γίνεται με τη χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου (χορηγείται 1gr γλυκονικού ασβεστίου IV σε 5 – 10 min επί συμπτωμάτων απειλητικών για τη ζωή ή εκδηλώσεων υπασβεστιαιμίας).
Στην ήπια – σοβαρή προεκλαμψία και στη σοβαρή ΑΥ, η μέτρηση της ΑΠ γίνεται σε πολύ τακτική βάση. Απαιτείται καταγραφή του ισοζυγίου υγρών. Ο πλήρης εργαστηριακός έλεγχος επαναλαμβάνεται μέχρι οι τιμές να είναι φυσιολογικές σε δύο συνεχόμενες μετρήσεις. Η χορήγηση θειϊκού μαγνησίου γίνεται με βάση τις ανωτέρω οδηγίες, ιδιαίτερα στη σοβαρή προεκλαμψία-ΑΥ.
Στη λοχεία η φαρμακευτική αντιμετώπιση της σοβαρής ΑΥ γίνεται με τα ίδια σκευάσματα που προτείνονται στην κύηση. Στους β-αδρενεργικούς αναστολείς που είναι περισσότερο συμβατοί με το θηλασμό περιλαμβάνονται η λαβηταλόλη (Trandate), η μετοπρολόλη (Lopresor) και η προπρανολόλη (Inderal).
Στη λοχεία πρέπει να αποφεύγονται τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ).
Οι περισσότερες γυναίκες με ΑΥ κύησης εμφανίζουν φυσιολογικές τιμές ΑΠ μια εβδομάδα μετά τον τοκετό. Στην προεκλαμψία, το αντίστοιχο χρονικό διάστημα είναι συχνά μεγαλύτερο. Οι τιμές της ΑΠ θα καθορίσουν την αναγκαιότητα της φαρμακευτικής αγωγής. Συνήθως, η αντιϋπερτασική θεραπεία διακόπτεται εντός τριών εβδομάδων από τον τοκετό.
Η ΑΥ κύησης μπορεί να επανεμφανιστεί στις επόμενες κυήσεις. Μακροπρόθεσμα, οι γυναίκες είναι πιθανό να εμφανίσουν αρτηριακή υπέρταση και τις συνήθεις επιπλοκές της.
Η πιθανότητα εμφάνισης προεκλαμψίας σε μελλοντική κύηση επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, με την ηλικία κύησης κατά την εμφάνιση της νόσου, τη σοβαρότητά της και την ηλικία τερματισμού της να διαδραματίζουν το σημαντικότερο ρόλο. Μακροπρόθεσμα, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων και ίσως νεφρικής ανεπάρκειας.
Κλινικές Πληροφορίες
Παθολογία κύησης
Επικοινωνήστε μαζί μας
Εγγραφείτε στο Newsletter
Μαρτυρίες Ασθενών
Πολύ ευγενικός γιατρός, άμεση απάντηση σε οποιοδήποτε ερώτημα κι αν υπάρξει, πολύ καθαρός χώρος και σου προσαρμόζει τα ραντεβού την ώρα που μπορείς εσύ.
Πρότυπο ιατρείο, εξαιρετικός γιατρός. Μηδενικός χρόνος αναμονής, άμεση εξυπηρέτηση.
Ο γιατρός είναι ευσυνείδητος, υπομονετικός και άριστος στη δουλειά του. Τον συνιστώ ανεπιφύλακτα