Συμφυτικός – Στιφρός – Διεισδυτικός Πλακούντας

Η ανώμαλη πρόσφυση του πλακούντα στο μυομήτριο ορίζεται ως συμφυτικός πλακούντας. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, μεταξύ του πλακούντα και της μήτρας παρεμβάλλεται ο φθαρτός, η βασική στιβάδα του ενδομητρίου που παραμένει σε περίπτωση εγκυμοσύνης.

Όταν ο πλακούντας αναπτύσσεται σε μία περιοχή όπου ο υποκείμενος βασικός φθαρτός είναι ανεπαρκής ή απουσιάζει τελείως, υπάρχει σημαντική πιθανότητα οι πλακουντιακές λάχνες να διεισδύσουν στο μυομήτριο.

Τύποι

Ανάλογα με το βαθμό διείσδυσης του πλακούντα στο ενδομήτριο ή και στο μυομήτριο διακρίνονται 3 είδη ανώμαλης πρόσφυσης του πλακούντα:

Ο συμφυτικός πλακούντας (placenta accreta) με διήθηση του ενδομητρίου και απλή προσκόλληση στο μυομήτριο.

Ο στιφρός πλακούντας (placenta increta) με μικρού βαθμού διήθηση του μυομητρίου.

Ο διεισδυτικός πλακούντας (placenta percreta) ο οποίος διηθεί το μυομήτριο σε όλο το πάχος του με πιθανή επέκταση σε παρακείμενα πυελικά όργανα, όπως η ουροδόχος κύστη.

Ο πιο συχνός τύπος είναι ο συμφυτικός σε ποσοστό 78% περίπου, έπεται ο στιφρός με 17% και τέλος ο διεισδυτικός με 5%.

Προδιαθεσικοί παράγοντες

Ο επιπολασμός του συμφυτικού πλακούντα (accreta) έχει αυξηθεί περισσότερο από 10 φορές τα τελευταία 30 χρόνια (περίπου 1 στους 2.500 τοκετούς). Αυτή η αύξηση φαίνεται να σχετίζεται με την αύξηση του ποσοστού των χειρουργικών επέμβασεων της μήτρας (απόξεση, υστεροσκοπικά χειρουγεία, καισαρική τομή), πράγμα που οδηγεί σε μια αδυναμία του φθαρτού που επιτρέπει την ανώμαλη πρόσφυση του πλακούντα.

Συνύπαρξη καισαρικής τομής και προδρομικού πλακούντα αυξάνει δραματικά την εμφάνιση συμφυτικού πλακούντα.

Διάγνωση

Δεδομένης της σημαντικής νοσηρότητας και θνησιμότητας που συνδέονται με τις ανωμαλίες πρόσφυσης του πλακούντα, η προγεννητική διάγνωση είναι σημαντική για να καταστεί δυνατή η προετοιμασία του μαιευτήρα για τη διαχείριση των συνδεδεμένων επιπλοκών. Η συμβολή του υπερηχογραφήματος στη σωστή αξιολόγηση μιας ανώμαλης πρόσφυσης του πλακούντα είναι τεράστια, όμως η υπερηχογραφική διάγνωση είναι συχνά δύσκολη. Βασίζεται δε στα εξής υπερηχογραφικά ευρήματα:

• Σημαντική λέπτυνση ή απουσία του υποηχογενούς διαστήματος που αντιστοιχεί στο μυομήτριο, ανάμεσα στον πλακούντα και τον ορογόνο χιτώνα της μήτρας
• Λέπτυνση, ανωμαλία ή διακοπή της συνέχειας του γραμμοειδούς υπερηχογενούς διαστήματος ανάμεσα στον ορογόνο της μήτρας και την ουροδόχο κύστη
• Πολλαπλές διαπλακουντικές «λίμνες» (υποηχογενείς κυστοειδείς περιοχές) που πιθανόν οφείλονται σε μη φυσιολογική ροή αίματος λόγω έλλειψης φυσιολογικού φθαρτού

• Οπισθο-πλακουντιακό πάχος μυομητρίου < 1mm
• Στενή συνάφεια μήτρας και ουροδόχου κύστεως και εμφάνιση στροβιλώδους ροής των αγγείων του πλακούντα κατά την Doppler υπερηχογραφία (ένδειξη διεισδυτικού πλακούντα)

Η διάγνωση είναι ευκολότερη σε περίπτωση πρόσθιου πλακούντα καθώς στη θέση αυτή απεικονίζεται καλύτερα το όριο μεταξύ των επιφανειών του πλακούντα και του μυομητρίου. Επίσης, για την τελική διάγνωση του στιφρού ή διεισδυτικού πλακούντα μπορεί να χρησιμοποιηθεί εκτός του Doppler και η μαγνητική τομογραφία.

Αντιμετώπιση

Η στενή παρακολούθηση των ασυμτωματικών γυναικών με συμφυτικό πλακούντα στο τρίτο τρίμηνο της κύησης θεωρείται επιβεβλημένη. Οι παραπάνω ασθενείς είναι δυνατόν να αιμορραγήσουν απότομα και έντονα στο τρίτο τρίμηνο. Εκτός του τακτικού ελέγχου, επιβάλλεται επίσης:

• Χορήγηση σιδήρου ή και ερυθροποιητίνης με σκοπό την διατήρηση των τιμών της Hb σε υψηλά επίπεδα
• Προγραμματισμός του τοκετού σε τριτοβάθμια κέντρα ή κέντρα με δυνατότητα αντιμετώπισης μεγάλων αιμορραγιών όπου παρέχονται: Έμπειρη μαιευτική ομάδα, Γυναικολόγος ογκολόγος, Xειρουργικές ειδικότητες (ουρολόγος, γεν. χειρουργός), Μονάδα Εντατικής Θεραπείας και Τράπεζα αίματος

Οι επιπλοκές οφείλονται στο γεγονός ότι είναι δύσκολο ως και αδύνατο να αποκολληθεί τελείως ο πλακούντας από το τοίχωμα της μήτρας μετά τον τοκετό. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα σοβαρή αιμορραγία που αντιμετωπίζεται, αναλόγως με το βαθμό διείσδυσης του πλακούντα, με απόξεση ως και με απολίνωση της έσω λαγονίου αρτηρίας, υστερεκτομή και αγγειογραφικό εμβολισμό. Ακόμη υπάρχει αυξημένος κίνδυνος λοίμωξης μετά τον τοκετό σε περίπτωση που απομείνει κάποιο τμήμα του πλακούντα μέσα στη μήτρα.

Η άμεση διενέργεια δακτυλικής αποκόλλησης του πλακούντα με επακόλουθη μαιευτική υστερεκτομία λόγω βαριάς αιμορραγίας 3ου σταδίου τοκετού αποτελούσαν την πάγια τακτική στις περιπτώσεις συμφυτικού πλακούντα. Σχετικά πρόσφατες όμως αναδρομικές μελέτες έρχονται να ανατρέψουν τις γνωστές τακτικές, παρουσιάζοντας συντηρητικότερες τάσεις στην αντιμετώπιση των αιμορραγιών 3ου σταδίου από συμφυτικό πλακούντα. Η διατήρηση του πλακούντα in-situ με ή χωρίς παράλληλη χορήγηση προσταγλαδινών, μεθοτρεξάτης, εμβολισμού μητριαίων αρτηριών αποτελούν τις πιο συνήθεις τεχνικές.

Για τις περιπτώσεις όπου η συνεχιζόμενη βαριά αιμορραγία δεν επιτρέπει την διατήρηση της μήτρας, πριν την απόφαση της μαιευτικής υστερεκτομίας, θα πρέπει να δοκιμάζεται η ύστατη προσπάθεια διατήρησης της μήτρας από έμπειρη ομάδα γυναικολόγων. Η τοποθέτηση υδροστατικού ασκού (hydrostatic balloon catheter) ενδομήτριας κοιλότητας, η τοποθέτηση ραφών B-Lynch, η τοποθέτηση ραμμάτων O’Leary, η απολίνωση των έσω λαγονίων αρτηριών ίσως αποτελέσουν τις τεχνικές που είναι δυνατόν να βοηθήσουν στην αποφυγή της μαιευτικής υστρεκτομίας.

Συνοπτικό διάγραμμα αντιμετώπισης του συμφυτικού πλακούντα κατά τον τοκετό:

Τελευταία Νέα