Θυρεοειδοπάθεια στην κύηση

Ο θυρεοειδής αδένας είναι ένας μεγάλος ενδοκρινής αδένας, ένα όργανο σχήματος πεταλούδας που βρίσκεται στο λαιμό μας, μπροστά από την τραχεία. Αποτελεί σημαντικό κομμάτι της ανθρώπινης ανατομίας, επιφορτισμένος με το ρόλο της ρύθμισης του μεταβολισμού.

Ο θυρεοειδής παράγει ορμόνες, τη θυροξίνη (Τ4) και την τριωδοθυρονίνη (Τ3), που ρυθμίζουν το μεταβολισμό των ιστών, καθώς και την καλσιτονίνη, που ρυθμίζει τα επίπεδα του ασβεστίου στο αίμα μας. Η σύνθεση και η έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών ρυθμίζεται από τη θυρεοειδοτρόπο ορμόνη (TSH) που παράγεται στην υπόφυση, η οποία, με τη σειρά της, εξαρτάται από την έκκριση της θυρεοεκλυτικής ορμόνης (TRH) που παράγεται στον υποθάλαμο. Απαραίτητο στοιχείο για τη λειτουργία του θυρεοειδούς είναι το ιώδιο, που προσλαμβάνεται κυρίως με τη διατροφή.

Οι παθήσεις του θυρεοειδούς αφορούν:

1. Υπολειτουργία του αδένα (υποθυρεοειδισμός)
2. Υπερλειτουργία του αδένα (υπερθυρεοειδισμός)
3. Φλεγμονή του θυρεοειδούς (θυρεοειδίτιδα)
4. Καρκίνο του θυρεοειδούς

Θυρεοειδής και κύηση

Η ορμονική «έκρηξη» που συνοδεύει την εγκυμοσύνη επηρεάζει, μεταξύ άλλων, και τη λειτουργία του θυρεοειδούς. Έτσι:

1. Τα επίπεδα της θυρεοσφαιρίνης (TBG) αυξάνονται λόγω της αύξησης των οιστρογόνων
2. Η υποθαλαμική ορμόνη TSH μειώνεται (αλλά μπορεί να παραμείνει και αμετάβλητη) λόγω της αύξησης της β-χοριακής γοναδοτροφίνης
3. Το μέγεθος του αδένα αυξάνεται
4. Η παραγωγή ορμονών αυξάνεται, και έτσι σημειώνεται αύξηση στις τιμές των Τ3 και Τ4 (ενώ οι τιμές της ελεύθερης FT3 και FT4 παραμένουν σταθερές)
5. Οι ανάγκες σε ιώδιο αυξάνονται

Οι παθήσεις του θυρεοειδούς επιπλέκουν το 5% των κυήσεων. Η ίδια η εγκυμοσύνη προδιαθέτει στην εμφάνιση παθήσεων του θυρεοειδή, δεδομένου ότι αποτελεί «ιωδοπενική» κατάσταση, καθώς κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αυξάνουν οι ανάγκες της εγκύου σε ιώδιο (αυξημένη πρόσληψη ιωδίου από το αναπτυσσόμενο έμβρυο, και μεγαλύτερη απώλεια ιωδίου με τα ούρα λόγω αυξημένης διούρησης). Όταν οι ανάγκες σε ιώδιο δεν καλύπτονται επαρκώς εμφανίζεται υποθυρεοειδισμός.

Ο υποθυρεοειδισμός επιπλέκει το 3% των κυήσεων και εκτός από την έλλειψη ιωδίου, οφείλεται σε αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα Hashimoto (φλεγμονή του θυρεοειδούς όπου αντισώματα της εγκύου στρέφονται κατά του αδένα), καθώς και σε ιατρογενείς παράγοντες (όπως χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδούς ή ακτινοβολία λόγω καρκίνου).

Αντίθετα, ο υπερθυρεοειδισμός (1% των κυήσεων) χαρακτηρίζεται από αυξημένη παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών και οφείλεται είτε σε αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα (νόσος του Graves), είτε σε μία κατάσταση που ονομάζεται παροδικός υπερθυρεοειδισμός της κύησης και οφείλεται στη διέγερση του αδένα από τα αυξημένα επίπεδα της β-χοριακής γοναδοτροφίνης στο αίμα της εγκύου.

Συνέπειες της θυρεοειδοπάθειας στην εγκυμοσύνη

Τόσο ο υποθυρεοειδισμός, όσο και ο υπερθυρεοειδισμός, αν μείνουν χωρίς θεραπεία, έχουν σοβαρές επιπλοκές τόσο για την έγκυο, όσο και για το έμβρυο. Ο κλινικός αλλά και ο ασυμπτωματικός υποθυρεοειδισμός, έχουν σχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο αποβολών, υπερτασικής νόσου της εγκυμοσύνης, αποκόλλησης πλακούντα, πρόωρου τοκετού και φτωχής νευρολογικής ανάπτυξης του νεογνού. Ο κλινικός υποθυρεοειδισμός έχει επίσης συνδεθεί με αναιμία της εγκύου και αιμορραγία μετά τον τοκετό, ενώ η ασυμπτωματική μορφή με αυξημένα ποσοστά καισαρικής τομής, σακχαρώδη διαβήτη της κύησης, ισχιακής προβολής του εμβρύου (όπου το έμβρυο κατεβαίνει με τα πόδια), νεογνά με μικρό βάρος γέννησης, εμβρυϊκή υποξία, μεγαλύτερη ανάγκη εισαγωγής στη μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών και σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας. Μία πολύ σημαντική επιπλοκή του υποθυρεοειδισμού είναι η σοβαρή μορφή διανοητικής καθυστέρησης που εμφανίζεται στα νεογνά (κρετινισμός).

Ο υπερθυρεοειδισμός συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένων αποβολών, προεκλαμψίας, χαμηλού βάρους γέννησης ή ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης και δυσλειτουργίας της καρδιάς της εγκύου, και ο κίνδυνος αυτός αυξάνεται με την πλημμελή ρύθμιση της λειτουργίας του θυρεοειδούς.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση των θυρεοειδικών παθήσεων στη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να είναι δύσκολη εξαιτίας του γεγονότος ότι τα κλινικά σημεία και συμπτώματα των παθήσεων αυτών μιμούνται αυτά της εγκυμοσύνης. Ο υποθυρεοειδισμός σχετίζεται με πρόσληψη κιλών, εύκολη κόπωση και δυσκοιλιότητα, ενώ ο υπερθυρεοειδισμός εκδηλώνεται με ναυτία, αυξημένη όρεξη και μεταβολές στη διάθεση. Οι τρέχουσες οδηγίες από τις μεγάλες επιστημονικές εταιρείες συνιστούν τον προσδιορισμό της TSH στο αίμα εγκύων που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο εμφάνισης θυρεοειδοπάθειας πριν ή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Οι υπόλοιπες εργαστηριακές εξετάσεις (FT3, FT4) χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο της βαρύτητας της νόσου και για τη διάκριση μεταξύ κλινικής και υποκλινικής (ασυμπτωματικής) νόσου.

Η κλινική απόφαση για τη διάγνωση των παθήσεων του θυρεοειδούς βασίζεται στο συνδυασμό των επιπέδων της TSH και της κλινικής εικόνας της ασθενούς.

Στις περιπτώσεις υποθυρεοειδισμού, η TSH εμφανίζεται αυξημένη στο αίμα της εγκύου, ενώ στον υπερθυρεοειδισμό, μειωμένη. Οι θυρεοειδικές ορμόνες μπορεί να είναι εκτός ορίων στις κλινικές μορφές των παθήσεων, ή φυσιολογικές στις περιπτώσεις των υποκλινικών (ασυμπτωματικών) μορφών.

Αντιμετώπιση

Υποθυρεοειδισμός

Το φάρμακο εκλογής για τη θεραπεία του υποθυρεοειδισμού είναι η Λεβοθυροξίνη. Ο στόχος του φαρμάκου είναι να επανέλθουν τα επίπεδα της TSH στο φυσιολογικό, λαμβάνοντας ασφαλώς υπόψη τις φυσιολογικές τιμές στη διάρκεια της κύησης. Η κύηση αυξάνει τις ανάγκες σε λεβοθυροξίνη σε γυναίκες που πάσχουν από υποθυρεοειδισμό πριν τη σύλληψη. Αυτές οι γυναίκες πρέπει να έχουν επίπεδα TSH κάτω από 2,5 mIU/l πριν από τη σύλληψη, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα υποθυρεοειδισμού στην κύηση. Παρόλα αυτά, το 27% των γυναικών που λαμβάνουν λεβοθυροξίνη πριν τη σύλληψη τελικώς θα έχουν αυξημένα επίπεδα TSH στη διάρκεια της κύησης. Συνεπώς, η τρέχουσα σύσταση προτείνει μία αύξηση της δόσης κατά 25-30%, αμέσως με την υποψία πιθανής κύησης.

Το φάρμακο αυτό μπορεί να χορηγηθεί με ασφάλεια κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του θηλασμού, καθώς μοιάζει με τη φυσική θυροξίνη που παράγει ο θυρεοειδής αδένας.

Η λεβοθυροξίνη απορροφάται από τον οργανισμό μόνο κατά 60-80%, ενώ η ταυτόχρονη λήψη τροφής, καφεΐνης και σιδήρου μειώνει περαιτέρω την απορρόφηση. Συνεπώς πρέπει να λαμβάνεται το πρωί, τουλάχιστον μία ώρα πριν το πρόγευμα. Η παρακολούθηση των γυναικών αυτών επιβάλλει τον προσδιορισμό της TSH κάθε 4 εβδομάδες μέχρι τη μέση της κύησης, και τουλάχιστον μία φορά στις 26 και 32 εβδομάδες.

Υπερθυρεοειδισμός

Εκτός εγκυμοσύνης, η θεραπεία της νόσου του Graves περιλαμβάνει χορήγηση ραδιενεργού Ιωδίου, αντιθυρεοειδικά φάρμακα και/ή χειρουργική επέμβαση. Στην εγκυμοσύνη, η επιλογή του ραδιενεργού Ιωδίου δεν υφίσταται.

Η χειρουργική επέμβαση (ολική θυρεοειδεκτομή), προκαλεί ιατρογενή υποθυρεοειδισμό, ο οποίος πρέπει να ρυθμιστεί πριν τη σύλληψη. Στη διάρκεια της κύησης, ακόμα και σε περιπτώσεις παρουσίας θερμών όζων ή καρκίνου, μπορεί να αναβληθεί για μετά τον τοκετό.

Τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο του υπερθυρεοειδισμού σε γυναίκες που σχεδιάζουν μία εγκυμοσύνη, αλλά και σε περιπτώσεις νόσου του Graves που πρωτο-διαγιγνώσκονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Το αντιθυρεοειδικό φάρμακο μεθιμαζόλη σχετίζεται με κάποιες συγγενείς ανωμαλίες του εμβρύου εάν χορηγηθεί στο 1ο τρίμηνο, αλλά αυτές είναι αρκετά σπάνιες σε πληθυσμιακό επίπεδο. Το δεύτερο, συχνά χορηγούμενο, φάρμακο είναι η προπυλθυουρακίλη, η οποία δε σχετίζεται με συγγενείς ανωμαλίες, όμως σε σπάνιες επίσης περιπτώσεις ενδέχεται να αυξήσει τον κίνδυνο ηπατοτοξικότητας στη μητέρα. Οι τρέχουσες οδηγίες συνιστούν τη χορήγηση προπυλθυουρακίλης στο 1ο τρίμηνο προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος συγγενών ανωμαλιών, και μετά το 1ο τρίμηνο χορήγηση μεθιμαζόλης, για να μειωθεί ο κίνδυνος ηπατοτοξικότητας. Και τα δύο φάρμακα είναι εφάμιλλα στη ρύθμιση του υπερθυρεοειδισμού. Μετά την αλλαγή του φαρμάκου, συστήνεται έλεγχος της TSH και έκτοτε κάθε 4-6 εβδομάδες, μέχρι να επιτευχθεί η ευθυρεοειδική κατάσταση.

Οι γυναίκες της «γκρίζας ζώνης»

Υπάρχει μία κατηγορία γυναικών που οι ενδοκρινολόγοι τοποθετούν σε μια «γκρίζα ζώνη», όσον αφορά τη λειτουργία του θυρεοειδούς τους. Πρόκειται για τις γυναίκες που γνωρίζουν ήδη ότι έχουν αυξημένα αντισώματα κατά του θυρεοειδούς τους ή το ανακαλύπτουν για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Οι γυναίκες αυτές έχουν μεν αυξημένα αντισώματα κατά του θυρεοειδούς, αλλά οι τιμές των θυρεοειδικών ορμονών τους είναι φυσιολογικές. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται «ευθυρεοειδισμός σε έδαφος αυτοάνοσης θυρεοειδοπάθειας». Τα αυξημένα αντισώματα αποτελούν «αποδεικτικό στοιχείο» ότι υπάρχει μια προδιάθεση για την εκδήλωση υποθυρεοειδισμού. Επιπλέον, σύμφωνα με ορισμένες μελέτες, οι γυναίκες αυτές κινδυνεύουν περισσότερο να αποβάλουν ή να εκδηλώσουν θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό. Κατά κανόνα, σε αυτές τις περιπτώσεις, οι ενδοκρινολόγοι δεν χορηγούν θυροξίνη, επειδή δεν είναι ευρέως αποδεκτό ότι ωφελεί. Εάν, όμως, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης η γυναίκα γίνει υποθυρεοειδική, τότε λαμβάνει θυροξίνη.

Ποια είναι η πρόγνωση;

Οι θυρεοειδοπάθειες γενικώς είναι συχνή πάθηση στο γυναικείο πληθυσμό με αυξανόμενη συχνότητα. Εάν μία γυναίκα έχει γνωστή θυρεοειδοπάθεια πριν από την εγκυμοσύνη, θα πρέπει άμεσα με την διαπίστωσή της να προβεί σε εργαστηριακό έλεγχο για τη ρύθμιση της θεραπείας της. Ο εργαστηριακός έλεγχος θεωρείται επιθυμητός και στην περίπτωση που δεν υπάρχει μεν γνωστή θυρεοειδοπάθεια, αλλά υπάρχει πάθηση του θυρεοειδούς στο κοντινό συγγενικό περιβάλλον (ιδίως στην μητέρα ή στην αδελφή). Το τελευταίο ισχύει διότι στην θυρεοειδίτιδα Hashimoto υπάρχει συχνότατα οικογενής συσχέτιση.

Με βάση όλα τα παραπάνω, συμπεραίνεται ότι η πρόγνωση γέννησης φυσιολογικού νεογνού από εγκυμονούσα με θυρεοειδοπάθεια είναι άριστη, με την προϋπόθεση ότι κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης διασφαλίζεται η διατήρηση των θυρεοειδικών ορμονών και της TSH στα φυσιολογικά, για την εγκυμοσύνη, επίπεδα. Ιδανικά, η κατάσταση του ευθυρεοειδισμού (φυσιολογικής στάθμης των θυρεοειδικών ορμονών) πρέπει να έχει επιτευχθεί πριν από την επιδίωξη της εγκυμοσύνης. Χρέος, λοιπόν, των γυναικών αυτών είναι να συμβουλεύονται πριν από την αρχή και σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης το γιατρό τους και να μην αφήνουν στην τύχη την κατάσταση του θυρεοειδούς τους.

Τελευταία Νέα